Phụ lục CÁc biểu mẫU



tải về 128.8 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu20.12.2018
Kích128.8 Kb.


Phụ lục
CÁC BIỂU MẪU

(Kèm theo Công văn số 259/TĐC-HCTH ngày 28 tháng 12 năm 2016

của Chi cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng Bạc Liêu)


1. Mẫu biên bản lấy mẫu, niêm phong, bàn giao mẫu và cam kết chất lượng:

Mẫu 1. BBLM-NP-CKCL

2. Mẫu biên bản lấy mẫu, bàn giao mẫu và kiểm tra niêm phong:

Mẫu 2. BBLM-BGM-KTNP

3. Mẫu phiếu kiểm tra định kỳ cột đo xăng dầu:

Mẫu 3. KTĐK-XD

4. Mẫu đề nghị sửa chữa cột đo xăng dầu:

Mẫu 4. ĐNSC-XD



5. Mẫu biên bản sửa chữa cột đo xăng dầu:

Mẫu 5. BBSC-XD




Mẫu 1. BBLM-NP-CKCL

15/2015/TT-BKHCN




BÊN GIAO XĂNG DẦU

(ghi rõ tên doanh nghiệp)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

line 5Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




Bạc Liêu, ngày ...... tháng ...... năm 20....


BIÊN BẢN LẤY MẪU, NIÊM PHONG, BÀN GIAO MẪU

VÀ CAM KẾT CHẤT LƯỢNG

Số: .........................


1. Tên, loại xăng dầu:

2. Nguồn hàng (tên kho, bể cấp xăng dầu):

3. Phương pháp lấy mẫu:

 lấy mẫu di động  lấy mẫu cục bộ  lấy mẫu bằng dụng cụ MMC

 lấy mẫu tại vị trí cấp phát

4. Tiêu chuẩn công bố áp dụng:

5. Tên khách hàng nhận xăng dầu:

6. Loại phương tiện vận chuyển, biển kiểm soát, tên doanh nghiệp vận chuyển:

7. Số niêm phong trên phương tiện vận chuyển: (ghi toàn bộ số niêm phong trên phương tiện vận chuyển)

8. Số mẫu lấy: 01 mẫu có mã số niêm phong.............................., giao cho Bên vận chuyển bảo quản và bàn giao cho Bên nhận xăng dầu.

9. Mức chất lượng:

...... (tên thương nhân đầu mối/tổng đại lý) cam kết chất lượng mặt hàng xuất cho khách hàng ...... (kèm theo bình mẫu/chai mẫu có số niêm phong..............................) phù hợp tiêu chuẩn công bố áp dụng số: ........................................ và yêu cầu kỹ thuật quy định tại quy chuẩn kỹ thuật quốc gia (đối với xăng dầu thuộc phạm vi điều chỉnh của QCVN).

...... (tên thương nhân đầu mối/tổng đại lý) chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã cam kết nêu trên.

Biên bản này được lập thành 03 bản, mỗi Bên (Bên giao xăng dầu, Bên vận chuyển và Bên nhận xăng dầu) lưu 01 bản và có giá trị pháp lý như nhau./.




Đại diện Bên vận chuyển

(Họ tên, chữ ký)

Đại diện Bên giao xăng dầu

(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)


Mẫu 2. BBLM-BGM-KTNP

15/2015/TT-BKHCN




BÊN NHẬN XĂNG DẦU

(ghi rõ tên doanh nghiệp)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

line 5Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




Bạc Liêu, ngày ...... tháng ...... năm 20....


BIÊN BẢN LẤY MẪU, BÀN GIAO MẪU

VÀ KIỂM TRA NIÊM PHONG

Số: .........................


1. Tên, loại xăng dầu:

2. Tên thương nhân xuất hàng:

3. Số lượng xăng dầu nhập:

4. Tên doanh nghiệp vận chuyển:

5. Loại phương tiện vận chuyển, biển kiểm soát:

6. Số niêm phong trên phương tiện vận chuyển (ghi toàn bộ số niêm trên phương tiện vận chuyển):

7. Số mẫu của Bên giao xăng dầu được chuyển theo phương tiện vận chuyển: 01 đơn vị mẫu. Số niêm phong trên bình mẫu (chai mẫu):

8. Số mẫu lấy trước khi nhập hàng: 01 mẫu (không chia thành đơn vị mẫu). Số niêm phong bình mẫu (chai mẫu):

Sau khi kiểm tra, hai bên thống nhất xác nhận các niêm phong trên phương tiện vận chuyển, bình mẫu (chai mẫu) do Bên giao xăng dầu gửi và bình mẫu (chai mẫu) lấy từ phương tiện vận chuyển trước khi nhập hàng còn nguyên vẹn, đủ niêm phong và các số niêm phong trùng với các số niêm phong được nêu trong Biên bản lấy mẫu, niêm phong, bàn giao mẫu và cam kết chất lượng số:.......... ngày ...... tháng ...... năm 20.... của ...... (tên Bên giao xăng dầu).

Mẫu lưu tại ...... (tên Bên nhận xăng dầu) là mẫu đại diện trong trường hợp xảy ra tranh chấp về chất lượng.



Biên bản này được lập thành hai (02) bản, mỗi bên giữ một bản và có giá trị pháp lý như nhau./.


Đại diện Bên vận chuyển

(Họ tên, chữ ký)

Đại diện Bên nhận xăng dầu

(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)


Mẫu 3. KTĐK-XD
TÊN DOANH NGHIỆP:
PHIẾU KIỂM TRA ĐỊNH KỲ CỘT ĐO XĂNG DẦU




TT

Ngày

Cột đo xăng dầu

(kiểu/số)

Tình trạng

hoạt động

Điều kiện

thực hiện

phép đo

(nhiệt độ, độ ẩm, điện áp,...)

Loại

xăng/dầu

Số lần

kiểm

tra

Sai số

bình quân

(thừa +/thiếu -)

Chứng chỉ

kiểm định

(thời hạn/tính

nguyên vẹn của

niêm phong,

kẹp chì)

Kết quả

(đạt/không đạt)

Người

thực hiện

Ghi chú






















































































































































































Ghi chú:

- Mẫu 3. KTĐK-XD này dùng để tham khảo cho việc ghi kết quả định kỳ tự kiểm tra đối với cột đo xăng dầu đang sử dụng (ít nhất một (01) lần/tháng).

- Phiếu nảy phải được lưu giữ tại cửa hàng bán lẻ xăng dầu cho tới khi hoàn thành lần kiểm định tiếp theo của phương tiện đo.

Mẫu 4. ĐNSC-XD


TÊN DOANH NGHIỆP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

line 5Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




Bạc Liêu, ngày ...... tháng ...... năm 20....


ĐỀ NGHỊ SỬA CHỮA CỘT ĐO XĂNG DẦU




Kính gửi:

- (1)



- Chi cục Tiêu chuẩn Đo lưởng Chất lượng Bạc Liêu.

- (2)


Tên doanh nghiệp:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:

Chúng tôi đề nghị sửa chữa cột đo xăng dầu có thông tin như sau:



TT

Cột đo xăng dầu

Chứng chỉ kiểm định

Tình trạng

các vị trí

niêm phong,

kẹp chì

Lý do

sửa chữa

Kiểu

Số

Số tem

kiểm định

Hiệu lực

Giấy chứng nhận kiểm định

Số

Ngày cấp

Tên tổ chức

kiểm định



























































































Đề nghị quý (1) .............................. đáp ứng đề nghị sửa chữa của chúng tôi trong thời hạn ba (03) ngày làm việc kể từ ngày nhận được văn bản đề nghị này. Nếu quý đơn vị không đáp ứng đề nghị sửa chữa của chúng tôi thì phải có văn bản từ chối thực hiện với lý do chính đáng gửi cho chúng tôi và Chi cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng (để báo cáo) theo đúng quy định của pháp luật./.


Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu: DN.


ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP

(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1): Tên cơ sở sản xuất, nhập khẩu, cung cấp phương tiện đo hoặc các đơn vị, đại lý có giấy chứng nhận ủy quyền của cơ sở sản xuất, nhập khẩu, cung cấp phương tiện đo.

- (2): Tên tổ chức đã kiểm định cột đo xăng dầu cần sửa chữa (Ví dụ: Trung tâm Kỹ thuật Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng Bạc Liêu).

- Mẫu 4. ĐNSC-XD này dùng để tham khảo và sử dụng trong trường hợp phải tiến hành hiệu chỉnh, sửa chữa, thay thế các chi tiết, bộ phận, chức năng đã được niêm phong hoặc kẹp chì khi sai số kết quả đo lượng xăng dầu vượt quá 1,5 lần giới hạn dương của sai số cho phép của phương tiện đo được sử dụng để bán xăng dầu hoặc trường hợp cột đo xăng dầu bị hư hỏng.

Mẫu 5. BBSC-XD
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




BIÊN BẢN SỬA CHỮA CỘT ĐO XĂNG DẦU


Hôm nay, vào lúc ...... giờ ...... phút, ngày ...... tháng ...... năm 20.... tại:

Doanh nghiệp kinh doanh xăng dầu:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax:

Chúng tôi gồm:



(1). Đại diện doanh nghiệp kinh doanh xăng dầu:

- Ông (Bà): , chức vụ: ................................................

- Ông (Bà): , chức vụ: ................................................

(2). Đại diện đơn vị sửa chữa cột đo xăng dầu:

- Tên đơn vị sửa chữa:

- Địa chỉ:

- Điện thoại: Fax:

- Ông (Bà): , chức vụ:

- Tên người trực tiếp sửa chữa: ĐT:

- Địa chỉ:

- Số chứng minh nhân dân (CMND): (kèm bản sao CMND).



Tiến hành sửa chữa cột đo xăng dầu như sau:

TT

Cột đo

xăng dầu

Chứng chỉ kiểm định

Tình trạng

các vị trí niêm

phong, kẹp chì

Nội dung

sửa chữa

Cách thức niêm phong hoặc kẹp chì các bộ phận

được sửa chữa

Thời gian

sửa chữa

(từ ngày

đến ngày)

Kiểu

Số

Số tem

kiểm

định

Hiệu

lực

Tên

tổ chức

kiểm

định

Trước

sửa

chữa

Sau

sửa

chữa






































































































































































Sau khi (2) .............................. đã sửa chữa xong, cột đo xăng dầu của (1) .............................. hoạt động bình thường và đảm bảo phù hợp với mẫu đã được phê duyệt. (2) .............................. đề nghị (1) .............................. thực hiện việc kiểm định cột đo xăng dầu sau khi sửa chữa trước khi đưa vào sử dụng theo quy định.

Đồng thời gửi bản sao Biên bản sửa chữa và Giấy chứng nhận kiểm định cột đo xăng dầu sau khi sửa chữa đến Chi cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng Bạc Liêu để báo cáo theo quy định.

Biên bản kết thúc vào lúc ...... giờ ...... phút, ngày ...... tháng ...... năm 20....

Biên bản gồm ...... trang được lập thành 03 bản có nội dung và giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ một (01) bản sau khi đã đọc kỹ nội dung và cùng thống nhất ký xác nhận vào từng trang của biên bản./.




ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ SỬA CHỮA

CỘT ĐO XĂNG DẦU

(Họ tên, chữ ký)

ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP

KINH DOANH XĂNG DẦU

(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)


Ghi chú:

- (1): Tên doanh nghiệp kinh doanh xăng dầu.

- (2): Tên đơn vị sửa chữa cột đo xăng dầu.

- Mẫu 5. ĐNSC-XD này dùng để tham khảo và sử dụng trong trường hợp kết thúc quá trình sửa chữa cột đo xăng dầu. Biên bản sửa chữa được lưu giữ trong thời gian ít nhất mười hai (12) tháng và gửi bản sao (có đóng dấu treo của doanh nghiệp) cùng Giấy chứng nhận kiểm định cột đo xăng dầu sau khi sửa chữa cho Chi cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng để báo cáo.





Поделитесь с Вашими друзьями:


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương