Mob preSurvey 3-2010 nonscan 3



tải về 36.61 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu21.10.2018
Kích36.61 Kb.


Mã số kiểm soát OMB 0985-0039

Hết hạn ngày 31 tháng 3, 2021




[Tên của chương trình] Thăm dò ý kiến của người tham gia sau khi tham gia chương trình
Ngày của hôm nay: / /

tháng ngày năm


Số ID của người tham gia __ __ /__ __/ __ __ (hai chữ cái đầu tiên của tên của quý vị, hai chữ cái đầu tiên của họ của quý vị, hai số cuối của năm sinh của quý vị)
1. Nói một cách tổng quát, quý vị nghĩ rằng sức khỏe của quý vị là:
Xuất sắc Rất tốt Tốt Khá Kém

Một số câu hỏi tiếp theo hỏi về sự té ngã. Khi nói đến té ngã, chúng tôi muốn nói đến trường hợp khi một người không cố ý nhưng bị rơi xuống đất hoặc rơi xuống một bậc thấp nào khác.
2. Từ khi chương trình này bắt đầu, quý vị đã bị té ngã bao nhiêu lần? O không lần nào O lần

Nếu quý vị có bị té ngã từ khi chương trình bắt đầu:

a. có bao nhiêu lần trong số những lần té ngã này gây bị thương? (Khi nói đến bị thương, chúng tôi muốn nói đến trường hợp té ngã khiến quý vị bị giới hạn trong các sinh hoạt thường xuyên trong ít nhất một ngày hoặc phải đi khám với bác sĩ.)



số lần té ngã này gây bị thương
b. té ngã ở đâu (Vui lòng đánh dấu tất cả những điều áp dụng)?

Trong nhà Ngoài trời Cả hai trong nhà và ngoài trời



c. điều gì đã xảy ra sau khi quý vị té ngã và bị thương? (Vui lòng đánh dấu tất cả những điều áp dụng)

Đến Phòng Cấp cứu Được cho nhập viện
Đi khám với bác sĩ gia đình Không có chăm sóc y tế
3. Quý vị sợ bị té ngã như thế nào?
Không sợ gì cả Sợ chút ít Hơi sợ Sợ nhiều
4. Vui lòng đánh dấu vào ô tròn để cho chúng tôi biết quý vị biết chắc chắn là quý vị có thể thực hiện những hoạt động sau đây như thế nào.
Quý vị biết chắc chắn như thế nào:




Rất chắc chắn

Chắc chắn

Hơi chắc chắn

Không chắc chắn chút nào cả

a. Tôi có thể tìm cách để đứng dậy nếu tôi bị té ngã

O

O

O

O

b. Tôi có thể tìm cách để giảm cơ hội bị té ngã

O

O

O

O

c. Tôi có thể tự bảo vệ mình nếu tôi bị té ngã

O

O

O

O

d. Tôi có thể giúp cho tôi tăng sức mạnh cơ thể

O

O

O

O

e. Tôi có thể đứng vững hơn

O

O

O

O

Vui lòng lật sang trang sau và trả lời các câu hỏi ở mặt bên.



Thăm dò ý kiến của người tham gia sau khi tham gia chương trình (tiếp theo)
5. Trong 4 tuần qua, mức độ lo ngại của quý vị về việc té ngã gây trở ngại cho các sinh hoạt giao tiếp bình thường của quý vị với gia đình, bạn bè, hàng xóm hoặc nhóm bạn nhiều ít như thế nào?
Rất nhiều Khá nhiều Vừa phải Chút ít Không lo gì cả
6. Vui lòng cho chúng tôi biết ý kiến của quý vị về chương trình này. Vui lòng đánh dấu vào một ô tròn cho mỗi câu hỏi.



Sau khi được huấn luyện qua chương trình này:

Rất

đồng ý

Đồng ý

Không

đồng ý

Rất

không đồng ý

a. Tôi cảm thấy thoải mái hơn khi nói chuyện với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của tôi về thuốc của tôi và những rủi ro té ngã khác có thể xảy ra

O

O

O

O

b. Tôi cảm thấy thoải mái hơn khi nói chuyện với gia đình và bạn bè về việc té ngã

O

O

O

O

c. Tôi cảm thấy thoải mái hơn khi tôi gia tăng hoạt động

O

O

O

O

d. Tôi cảm thấy hài lòng hơn với cuộc sống của tôi

O

O

O

O

e. Tôi sẽ giới thiệu chương trình này cho bạn bè hoặc người thân

O

O

O

O

7. Kể từ khi chương trình này bắt đầu, quý vị đã làm gì để giảm trường hợp bị té ngã?



Vui lòng đánh dấu tất cả những điều áp dụng.

o Nói chuyện với một người trong gia đình hoặc bạn bè về những cách tôi có thể làm để giảm nguy cơ bị té ngã



o Nói chuyện với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe về những cách tôi có thể làm để giảm nguy cơ bị té ngã

o Đi khám mắt

o Yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc dược sĩ xem xét lại thuốc tôi dùng

o Tham dự một chương trình ngăn ngừa té ngã khác trong cộng đồng của tôi

8. Tôi đã sửa đổi nhiều điều trong nhà tôi cho an toàn, như lắp thanh vịn hoặc gắn chặt các tấm thảm rời xuống sàn để giảm nguy cơ té ngã __ Đúng __ Sai


9. Điều gì mô tả tốt nhất mức độ hoạt động của quý vị?

O Hoạt động mạnh trong ít nhất 30 phút, 3 lần mỗi tuần

O Hoạt động vừa phải ít nhất 3 lần mỗi tuần

O Ít khi hoạt động, chỉ thích những sinh hoạt yên một chỗ



TUYÊN BỐ VỀ ĐẠO LUẬT GIẢM BỚT CÔNG VIỆC GIẤY TỜ

Thể theo Đạo luật Giảm bớt công việc giấy tờ năm 1995, không ai bắt buộc phải trả lời bản thu thập thông tin nào trừ phi trên giấy này có mã số kiểm soát OMB hợp lệ. Mã số kiểm soát OMB hợp lệ của bản thu thập thông tin này là 0985-0039. Thời gian ước lượng cần có để hoàn tất công việc thu thập thông tin này trung bình là 6 phút cho mỗi phần trả lời. Nếu quý vị có ý kiến gì về sự chính xác của ước lượng thời gian này hoặc có ý kiến hay đề nghị gì để cải tiến mẫu này, vui lòng gửi thư về: Administration for Community Living, 330 C St SW, Washington, DC 20201, Attention: PRA Reports Clearance Officer.







Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương