Công ty tnhh manulife (VIÊt nam)



tải về 42.13 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu29.03.2018
Kích42.13 Kb.

logo9_32 CÔNG TY TNHH MANULIFE (VIÊT NAM)


TỜ KHAI THÔNG TIN




HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM SỐ:


A- CHI TIẾT VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

1. Họ và tên (ghi bằng chữ in hoa)


2. Giới tính

 Nam  Nữ



3. Số CMND/ Hộ chiếu/Khai sinh Ngày cấp Nơi cấp

…………………………… ………………… …………………

(Vui lòng nộp kèm bản sao)


4. Ngày sinh (ngày/tháng/năm)

5.Tuổi


6. Quan hệ với người được BH

7. Chiều cao (cm)


8. Cân nặng (kg)





9. Cân nặng lúc sinh nếu Người được bảo hiểm dưới 2 tuổi ……………… kg

10. Địa chỉ thường trú (nếu địa chỉ không có số nhà và tên đường, cung cấp thêm tên Tổ/Đội và tên Khu phố/Ấp/Thôn/Xóm)
Số nhà, tên đường

Xã/phường/thị trấn

Quận/huyện/thị xã

Tỉnh/thành phố

Địa chỉ email

Điện thoại (+84)

Di động (+84)


11. Tên Công ty/Cơ quan làm việc
Địa chỉ Công ty/Cơ quan làm việc (nếu địa chỉ không có số nhà và tên đường, cung cấp thêm tên Tổ/Đội và tên Khu phố/Ấp/Thôn/Xóm)

Số nhà, tên đường

Xã/phường/thị trấn

Quận/huyện/thị xã

Tỉnh/thành phố

Địa chỉ email

Điện thoại (+84)


12. Nghề nghiệp Chi tiết công việc Thu nhập hàng tháng



13. Ông/Bà đang yêu cầu bảo hiểm hoặc đang được bảo hiểm bởi Công ty TNHH Manulife (Việt Nam) hoặc công ty khác?

 Có  Không

Nếu có, đề nghị cho biết các chi tiết sau đây:


Tên Công ty

Số Hợp đồng bảo hiểm

Số tiền bảo hiểm

Ngày Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực




























B- CÁC THÔNG TIN KHÁC VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

14. Ông/Bà đã bao giờ bị tạm hoãn, từ chối đơn đề nghị mua bảo hiểm nhân thọ, tăng phí bảo hiểm hoặc được chào mua các loại bảo hiểm có quyền lợi bị hạn chế hoặc loại trừ; hoặc đã nộp đơn yêu cầu bồi thường bảo hiểm?
15. Ông/Bà có đang tham gia hoặc có dự định tham gia các hoạt động nguy hiểm (như bay cá nhân, lặn biển, leo núi hoặc đua xe máy) hoặc bay trên các phương tiện bay mà không phải là hành khách mua vé theo lịch bay của hãng hàng không?

Có Không

 


 

Xin trả lời chi tiết với các câu trả lời “Có”

16. Tiền sử sức khỏe gia đình: Cha/Mẹ/Anh chị em ruột của Người được bảo hiểm có được chẩn đoán bệnh tim, tăng huyết áp, đột quỵ, ung thư, bệnh đa u nang gia đình, bệnh thận đa nang, bệnh gan, viêm gan, bệnh Thalassemia (thiếu máu Địa Trung Hải) hay bất kỳ bệnh di truyền nào khác?


 









C- THÔNG TIN SỨC KHỎE NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

Ông bà có được chẩn đoán, điều trị hoặc đã từng hoăc có triệu chứng, dấu hiệu bất thường hay rối loạn liên quan đến bất kỳ bệnh hay triệu chứng nào dưới đây không? GẠCH DƯỚI bệnh/triệu chứng tại câu trả lời “CÓ”
17. Đau ngực, đánh trống ngực, tăng huyết áp, bệnh van tim, rối loạn nhịp tim, bệnh mạch vành, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, bệnh thấp tim, suy tim, dị dạng mạch máu, xơ vữa động mạch, viêm tắc động tĩnh mạch?

18. Suy hô hấp, khó thở, ho ra máu, khàn tiếng, ho kéo dài trên 7 ngày, viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, hen phế quản (suyễn), giãn phế quản, tâm phế mạn?

19. Vàng da, gan to, xuất huyết tiêu hóa, cổ trướng, khó nuốt, nuốt nghẹn, viêm gan do rượu, viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, xơ gan, bệnh dạ dày/túi mật/tụy, táo bón, khó tiêu thường xuyên, bệnh trĩ, biếng ăn?

20. Rối loạn thị giác, rối loạn thính giác, khiếm khuyết phát âm, đau đầu, chóng mặt, rối loạn tuần hoàn não, thiếu máu não, nhồi máu não, rối loạn tiền đình, co giật, động kinh, hôn mê, liệt, đột quị, sa sút trí tuệ (bệnh Alzheimer), run tay chân (bệnh Parkinson), bệnh tâm thần kinh?

21. Bệnh đái tháo đường, đái tháo đường thai kỳ, sốt kéo dài, tăng hoặc sút cân bất thường (>5kg/trong thời gian ≤ 1 năm), các rối loạn tại tuyến yên/tuyến giáp?

22. Dị dạng, tàn tật hoặc cắt bỏ chi, bệnh lao các cơ quan, bệnh Gout (Gút -thống phong), rối loạn tại cột sống/lưng/cổ/khớp/cơ bắp/xương/ dây thần kinh?

23. Bệnh ung thư, có khối u, nổi hạch bất thường, ngộ độc hay nhiễm độc hóa chất, bỏng, bệnh phong, vẩy nến, bệnh xơ cứng bì, bệnh Lupus ban đỏ, các rối loạn dị ứng miễn dịch?

24. Bệnh bẩm sinh, tím tái lúc sinh, chậm phát triển tâm thần/vận động, hội chứng Đao (Down), thiếu máu, máu khó đông, bệnh bạch cầu, suy tủy xương?

25. Nước tiểu có đường/có đạm, phù, tiểu máu, tiểu mủ, bí tiểu, tiểu không tự chủ, sỏi/viêm/dị dạng đường tiết niệu/thận, hội chứng thận hư, suy thận, các rối loạn tại tuyến tiền liệt, rối loạn kinh nguyệt?

26. Bệnh hoa liễu, nhiễm HIV/AIDS, các tình trạng hoặc rối loạn liên quan đến AIDS, Ông/Bà đã từng làm xét nghiệm HIV chưa?

27. Khám, chẩn đoán hay điều trị hoặc có các bệnh, triệu chứng chưa được nêu ở trên, trừ các bệnh thông thường như cảm cúm hoặc kiểm tra sức khỏe định kỳ với kết quả bình thường?

28. Có sử dụng ma túy hoặc các chất gây nghiện không theo chỉ định?

29. Trong vòng 5 năm trở lại đây, Ông/Bà có làm các xét nghiệm chẩn đoán như X-quang, siêu âm, điện tim, điện não, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ, thử máu, nội soi hay sinh thiết, trừ việc kiểm tra sức khỏe định kỳ với kết quả bình thường?


Có Không

 


 

 
 

 
 
 
 
 

 
 


 

Với câu trả lời “Có” ghi rõ số câu hỏi, khai chi tiết và nộp bản sao chứng từ khám nếu có.

30. Thói quen sử dụng rượu bia: Vui lòng đánh dấu 1 trong 3 lựa chọn dưới đây:

  1. Chưa bao giờ uống rượu bia

  2. Uống ít hơn hoặc bằng (≤) 14 chai bia (hoặc 200ml rượu)/tuần

  3. Uống trên (˃) 14 chai bia (hoặc 200ml rượu)/tuần

31. Thói quen sử dụng thuốc lá: Vui lòng đánh dấu 1 trong 3 lựa chọn dưới đây:

  1. Chưa bao giờ hút thuốc

  2. Hút ít hơn hoặc bằng (≤) 30 điếu/ngày

  3. Hút trên (˃) 30 điếu/ngày













Phần Cam Kết ở Đơn Yêu Cầu Bảo Hiểm được áp dụng cho tất cả các biểu mẫu khác bao gồm Tờ Khai Thông Tin này (nếu có). Tôi xác nhận đã đọc và hiểu rõ toàn bộ Phần Cam Kết được đề cập ở Đơn Yêu Cầu Bảo Hiểm.

Bản sao của Tờ khai thông tin này sẽ có hiệu lực như bản gốc.



Ký tại ngày

............................................................................

Chữ ký của Người được bảo hiểm/Chữ ký của cha/mẹ hoặc người giám hộ của Người được bảo hiểm nếu dưới 18 tuổi (Ghi rõ họ tên)

..........................................................................

Chữ ký của Bên mua bảo hiểm

nếu không phải là Người được bảo hiểm

(Ghi rõ họ tên)


………………………………………………….

Chữ ký của Đại lý bảo hiểm/Người làm chứng

(Ghi rõ họ tên và mã số đại lý, khu vực)





F-NB-04 (MẪU 2A -TỜ KHAI THÔNG TIN ĐẦY ĐỦ) <*DT$NB-OTHINSFORM*>



12/2017



Поделитесь с Вашими друзьями:


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương