Cho Phép Sử Dụng và/hoặc Tiết Lộ Thông Tin Giáo Dục và Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo



tải về 35.12 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu01.11.2017
Kích35.12 Kb.

Education Agency Logo and Information Here


Cho Phép Sử Dụng và/hoặc Tiết Lộ Thông Tin Giáo Dục và Thông Tin Sức Khỏe Kín Đáo

  1. Tôi cho phép (các) nhà cung cấp dịch vụ sau đây được sử dụng và/hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe kín đáo và/hoặc thông tin giáo dục liên quan tới con tôi.

(Tên của Học Sinh/Đứa Trẻ) (Ngày Tháng Năm Sinh)


(Các Tên Khác Học Sinh/Đứa Trẻ Sử Dụng) (Tên Trường hoặc Chương Trình)

Tên và địa chỉ của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được phép tiết lộ:

Tên và địa chỉ của trường/chương trình EI/ECSE được phép:

    • Gửi/tiết lộ thông tin sức khỏe kín đáo

    • Nhận/sử dụng thông tin giáo dục




    • Gửi/tiết lộ thông tin giáo dục

    • Nhận/sử dụng thông tin sức khỏe kín đáo




  1. Tôi hiểu rằng thông tin này sẽ được sử dụng cho các mục đích sau đây (đánh dấu vào tất cả các ô áp dụng):

    • Xác định tình trạng hội đủ điều kiện nhận dịch vụ Giáo Dục Đặc Biệt, EI/ECSE, hoặc các dịch vụ khác

    • Xác định trình độ hiện tại của học sinh/đứa trẻ

    • Lập kế hoạch bảo vệ sức khỏe cá nhân

    • Lập một Chương Trình Giáo Dục Cá Nhân hoặc Chương Trình Dịch Vụ Gia Đình Cá Nhân thích hợp

    • Mục đích khác (ghi rõ):




  1. Khi đánh dấu vào các ô dưới đây, tôi cho phép sử dụng/tiết lộ các hồ sơ học bạ và/hoặc hồ sơ y tế cụ thể sau đây:

    • Bản Xác Nhận về Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện của Bác Sĩ

    • Bản Trình Bày về Giấy Khám Sức Khỏe

    • Tiểu sử sức khỏe và kết quả khám sức khỏe

    • Toàn bộ hồ sơ y tế

    • Thông tin về tình trạng mang thai

    • Thông tin giáo dục

    • Tài liệu về IFSP/IEP

    • Hồ sơ của y viện

    • Các bệnh truyền nhiễm

    • Phiếu báo cáo tiến bộ học tập

    • Kết quả khám nghiệm tâm lý

    • Báo cáo về hoạt động xã hội

    • Hồ sơ khác:






  1. Khi ký tắt vào các ô dưới đây, tôi cho phép sử dụng/tiết lộ thông tin sau đây. Các hồ sơ cụ thể yêu cầu được tiết lộ phải có trong danh sách dưới đây, ví dụ như kết quả thẩm định, kế hoạch điều trị, kế hoạch xuất viện.

___ Kết quả chẩn đoán về tình trạng nghiện rượu/ma túy, điều trị hoặc thông tin giới thiệu đi chữa trị được yêu cầu:

___ Các hồ sơ liên quan tới HIV/AIDS được yêu cầu:

___ Thông tin liên quan tới sức khỏe tâm thần được yêu cầu:

___ Thông tin về xét nghiệm di truyền được yêu cầu:






  1. Tôi hiểu rằng:

  1. Tôi tự nguyện ký tên vào bản cho phép này và tôi có thể từ chối ký tên vào bản cho phép mà không sợ ảnh hưởng tới việc chăm sóc sức khỏe của con tôi.

  2. Tôi có quyền yêu cầu một bản sao của mẫu giấy tờ này sau khi ký tên, và xem xét hoặc sao chép bất kỳ thông tin nào sẽ được sử dụng và/hoặc tiết lộ theo sự cho phép này (nếu được luật pháp tiểu bang và liên bang cho phép. Xem mục 45 CFR § 164.524).

  3. Tôi có thể hủy bỏ sự cho phép này vào bất kỳ lúc nào bằng cách thông báo cho _____________________bằng văn bản. Tuy nhiên, việc đó sẽ không ảnh hưởng tới các thủ tục được áp dụng trước khi trường nhận được yêu cầu hủy bỏ hoặc áp dụng các thủ tục dựa trên thông tin đã được tiết lộ trước đó.

  4. Các qui chế bảo vệ sự riêng tư của liên bang đối với thông tin sức khỏe kín đáo chỉ áp dụng cho các chương trình y tế, các y viện hoặc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu tôi cho phép tiết lộ thông tin y tế cho các cơ quan hoặc cá nhân khác, thông tin được tiết lộ đó có thể không còn được bảo vệ theo các qui chế bảo vệ sự riêng tư của liên bang.

  5. Các qui chế bảo vệ sự riêng tư của liên bang cho thông tin giáo dục chỉ áp dụng đối với các trường và các chương trình EI/ECSE. Nếu tôi cho phép tiết lộ thông tin giáo dục cho các cơ quan hoặc cá nhân khác, thông tin được tiết lộ đó có thể không còn được bảo vệ theo các qui chế về sự riêng tư của liên bang.




  1. Tôi đồng ý cho sử dụng/tiết lộ thông tin ở trên. Tôi hiểu rằng việc sử dụng thông tin này vì bất kỳ lý do gì không phải là các lý do được ghi rõ trong phần ở trên sẽ bị nghiêm cấm. Nội dung này có thể bị hủy bỏ vào bất kỳ lúc nào, trừ phạm vi thủ tục đã được áp dụng dựa trên thông tin đã được tiết lộ.

(Chữ Ký của Cha Mẹ, Người Giám Hộ Hợp Pháp, Học Sinh/Đứa Trẻ) (Ngày)



(Mối Quan Hệ)




Giấy cho phép này hết hạn vào ____________________ (Tháng/Ngày/Năm) (không quá một năm kể từ ngày ký tên ở trên).



Form 581-1196-P (Rev. 6/07)




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương