Checklist for Adult Sponsor (1) [ Mẫu (1): Danh mục kiểm tra cho ngưỜi bảo trợ ]



tải về 209 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu10.01.2019
Kích209 Kb.

Checklist for Adult Sponsor (1)

[ Mẫu (1): Danh mục kiểm tra cho NGƯỜI BẢO TRỢ ]

(bắt buộc đối với mọi dự án và phải hoàn tất trước khi tiến hành thí nghiệm)
Phần dành cho NGƯỜI BẢO TRỢ THÀNH NIÊN hợp tác với học sinh nghiên cứu:
Tên học sinh: Tiêu đề dự án:

1) Tôi đã xem xét Quy định và Hướng dẫn ISEF.

2) Tôi đã xem xét mẫu Student Checklist - 1A điền đầy đủ và bản Kế hoạch Nghiên cứu của học sinh.

3) Tôi đã làm việc với học sinh và cùng nhau thảo luận về những rủi ro có thể xảy ra trong khi làm dự án.



4) Dự án liên quan đến một trong những đối tượng sau và cần được sự phê chuẩn trước của SRC, IRB, IACUC hoặc IBC:

Con người
Động vật có xương sống
5) Các biểu mẫu bắt buộc cho MỌI DỰ ÁN:

Adult Sponsor Checklist (1) Student Checklist (1A)

Tác nhân sinh học nguy hiểm tiềm năng :

Vi sinh vật ADNr Mô

Research Plan

Approval Form (1B)


Regulated Research Institutional/Industrial Setting Form (trong trường hợp có áp dụng)

Continuation Form (7) (trong trường hợp có áp dụng)


6) Những biểu mẫu cần thêm nếu dự án có liên quan đến các đối tượng sau đây (đánh dấu tất cả các mục áp dụng):



Con người (Cần sự phê chuẩn trước của Institutional Review Board (IRB), xem chi tiết quy định tại trang 13-16)

Human Subjects Form (4)

Qualified Scientist Form (2) (trường hợp được áp dụng và/hoặc được yêu cầu bởi IRB)
Động vật có xưong sống (Cần sự phê duyệt trước, xem chi tiết quy định tại trang 17-20)

Vertebrate Animals Form (5A) – với dự án địa điểm nghiên cứu không chính qui (cần phê chuẩn trước của SRC)

Vertebrate Animals Form (5A) – với các dự án thực hiện tại một cơ quan nghiên cứu chính qui (cần phê chuẩn trước của IACUC )

Qualified Scientist Form (2) (yêu cầu cho mọi dự án liên quan đến động vật có xương sống tại một cơ sở nghiên cứu chính qui hoặc khi có yêu cầu áp dụng)
Tác nhân sinh học nguy hiểm tiềm năng (Cần sự đồng ý trước của SRC, IACUC hoặc Institutional Biosafety Committee (IBC), xem quy định chi tiết tại trang 21-24.)

Potentially Hazardous Biological Agents Risk Assessment Form (6A)

Human and Vertebrate Animal Tissue Form (6B) – bổ sung thêm cho Form 6A khi dự án sử dụng mô sống/đông lạnh, nuôi cấy tế bào, máu, sản phẩm máu và dịch cơ thể.

Qualified Scientist Form (2) (khi có yêu cầu áp dụng)

Risk Assessment Form (3) yêu cầu cho các dự án liên quan đến động vật nguyên sinh, cổ sinh và các vi sinh vật tương đương ; dự án dùng phân trộn, sản xuất nhiên liệu và các dự án phi-nuôi trồng khác. (Không cần các mẫu 6A, 6B và 2)
Các thiết bị, hoạt động và hóa chất nguy hiểm (không cần phê chuẩn trước , xem chi tiết qui định tại trang 25-27.)

Risk Assessment Form (3)

Qualified Scientist Form (2) (cần cho dự án liên quan đến các chất DEA- kiểm soát hoặc khi được yêu cầu)



Tên người bảo trợ ( chữ in hoa ) Chữ ký Ngày xem xét mẫu

(trước ngày tiến hành thí nghiệm.)



Điện thoại Email



Student Checklist (1A)

Biểu mẫu (1A): Danh mục kiểm tra của học sinh

Mẫu đơn này là bắt buộc cho TẤT CẢ các dự án

1) a. Học sinh/Trưởng nhóm: Lớp: Email: Số điện thoại:

b. Thành viên nhóm: c. Thành viên nhóm :
2) Đề mục của dự án:



3) Trường: Số điện thoại của trường: Địa chỉ trường:

4) Người lớn bảo hộ: Số điện thoại/Email:


5) Có phải đây là phần nối tiếp của năm trước? Phải Không phải

Nếu phải:

a) Phần đính kèm của năm trước Bản tóm lược Mẫu (1A) và Kế hoạch nghiên cứu




b) Giải thích dự án này mới và khác so với năm trước như thế nào ở Mẫu đơn phần nối tiếp (7)


6) Cuộc thí nghiệm /Thu thập dữ liệu năm nay sẽ bắt đầu: (phải ghi dạng (tháng/ngày/năm)
Ngày dự án bắt đầu: Ngày dự án kết thúc: (Các ngày trong dự án là bắt buộc đối với các dự án yêu cầu có sự thẩm định trước của SCR/IRB)
Ngày CHÍNH THỨC bắt đầu: Ngày CHÍNH THỨC kết thúc:

7) Bạn sẽ thực hiện thí nghiệm của mình ở nơi nào? (đánh dấu các lựa chọn)


Viện nghiên cứu Trường học Sân vườn Nhà Khác:

8) Danh sách tên và địa chỉ của nơi làm việc không phải trường học:


Tên: Địa chỉ :

Số điện thoại:

9) Hoàn tất Kế hoạch Nghiên cứu như mô tả ở trang 31 và đính kèm với mẫu này.

10) Yêu cầu có một bản tóm tắt cho tất cả dự án sau thí nghiệm (xem trang 28).

Research Plan Instructions

Các chỉ dẫn lập Kế hoạch Nghiên cứu
Yêu cầu lập một Kế hoạch nghiên cứu đầy đủ đi kèm với Checklist for Student (1A)

Cung cấp một bản Kế hoạch Nghiên cứu đánh máy để đính kèm vào Checklist for Student (1A).

Bản Kế hoạch Nghiên cứu của mọi dự án đều bao gồm các khoản sau đây:

A. Vấn đề đề cập đến

B. Giả thiết / Mục tiêu kỹ thuật

C. Mô tả chi tiết các phương pháp hay qui trình thực hiện (Các khoản mục sau đây là quan trọng và chủ yếu. cần phải có khi lập bất kỳ dự án nghiên cứu nào)

Qui trình : Mô tả chi tiết mọi qui trình và thiết kế thí nghiệm dùng trong việc thu thập dữ liệu

Phân tích dữ liệu: Mô tả các qui trình sẽ dùng để phân tích các dữ liệu giải đáp vấn đề nghiên cứu hay giả thiết.

D. Nguồn tra cứu: Liệt kê ít nhất 5 nguồn tra cứu chính (thí dụ: các bài báo khoa học, sách, trang web internet) trong việc sưu khảo tài liệu. Nếu bạn chọn chủ đề động vật có xương sống, một trong các nguồn tra cứu phải liên quan đến việc chăm sóc loài vật đó.

o Chọn một kiểu liệt kê và sử dụng nhất quán trong phần liệt kê tham khảo của bản kế hoạch nghiên cứu



o Trong phụ lục Sổ tay học sinh (kèm theo tập tài liệu này) có nhiều hướng dẫn cho việc lập kế hoạch.
Các mục 1-4 dưới đây là những hướng dẫn cần thực hiện theo trong trường hợp áp dụng được :

1. Nghiên cứu có đối tượng con người (Xem hướng dẫn ở trang 13 – Qui định Quốc tế):

Đối tượng. Mô tả người tham gia vào cuộc khảo sát của bạn (độ tuổi, giới tính, chủng/sắc tộc). Xác định rõ các thành phần dễ bị tổn thương (trẻ vị thành niên, phụ nữ mang thai, tù nhân, người bị bệnh về thần kinh hoặc người khó khăn về kinh tế).

Việc tuyển mộ. Bạn tìm được đối tượng nghiên cứu ở đâu? Họ sẽ được mời tham gia nghiên cứu như thế nào?

Phương pháp. Người tham gia sẽ phải làm gì? Bạn có dùng các cuộc thăm dò khảo sát , các câu hỏi hay các bài trắc nghiệm? Tần suất và thời gian nghiên cứu với mỗi đối tượng?

Rủi ro. Đâu là những rủi ro hoặc bất lợi tiềm năng (thể chất, tâm lý, thời gian, xã hội, luật pháp …) đối với người tham gia ? Làm cách nào để giảm thiểu rủi ro?

Lợi ích. Liệt kê ra những lợi ích từ việc nghiên cứu cho cộng đồng và những người tham gia.

Bảo vệ sự riêng tư. Liệu có thông tin cá nhân nào (tên, số điện thoại, ngày sinh, địa chỉ mail) sẽ bị thu thập? Thông tin là mật hay vô danh? Nếu ẩn danh, mô tả dữ liệu sẽ được thu thập một cách ẩn danh như thế nào. Nếu không ẩn danh, có những cách nào để bảo mật thông tin? dữ liệu được lưu trữ ở đâu? Ai có quyền truy cập vào dữ liệu? Sau cuộc khảo sát , bạn sẽ làm gì với dữ liệu?

Qui trình thông báo và đạt được sự chấp thuận có hiểu biết (informed consent). Mô tả cách bạn thông báo cho người tham gia về mục đích của cuộc khảo sát, những gì họ phải làm, rằng sự tham gia của họ là tự nguyện và có thể dừng lại bất cứ lúc nào.

2. Nghiên cứu về động vật có xương sống (Xem hướng dẫn ở trang 17):

• Trình bày ngắn gọn về những phương án thay thế có thể có để thực hiện dự án và giải thích chi tiết biện giải việc sử dụng động vật có xưong sống.

• Giải thích về những tác động, đóng góp tiềm năng của dự án này.

• Mô tả chi tiết các qui trình thực hiện

o Bao gồm các phương pháp nhằm giảm thiểu bất lợi, đau đớn và chấn thương có thể xảy ra cho động vật trong khi thực hiện thí nghiệm

o Chi tiết về nồng độ hóa chất và liều lượng các loại thuốc.

• Chi tiết về số lượng động vật, loài, giống, giới tính, tuổi, v.v.

o Giải thích biện minh về số lượng động vật cần trong thí nghiệm.

• Mô tả sự chăm sóc ăn ở hằng ngày cho động vật

• Thảo luận về số phận của những con vật sau khi thí nghiệm kết thúc

3. Tác nhân sinh học tiềm ẩn nguy hiểm (Xem hướng dẫn ở trang 21):

• Mô tả qui trình Đánh giá An toàn Sinh học và kết quả do BSL thẩm định

• Nêu cụ thể nguồn tác nhân , nguồn cung cấp dòng tế bào, v.v.

• Chi tiết về biện pháp phòng ngừa an toàn

• Thảo luận các phương pháp xử lý chất thải

4. Các thiết bị, hoạt động và chất hóa học nguy hiểm (Xem hướng dẫn ở trang 25):

• Mô tả qui trình Đánh giá Rủi ro và các kết quả

• Chi tiết về nồng độ hóa chất và liều lượng các loại thuốc

• Chi tiết về việc phòng ngừa nguy hiểm và qui trình giảm thiểu rủi ro

• Thảo luận các phương pháp xử lý rác thải

Approval Form (1B)

MẪU PHÊ CHUẨN (1B)

Mỗi học sinh phải điền đầy đủ một mẫu này, kể cả từng thành viên trong nhóm
1) Phần dành cho Học sinh và Phụ huynh

a) Xác nhận của học sinh:

• Tôi hiểu các rủi ro và nguy hiểm có thể xảy ra cho bản thân từ kế hoạch nghiên cứu đề nghị.

• Tôi đã đọc các Qui định và Hướng dẫn ISEF và sẽ tuân thủ mọi Qui định Quốc tế khi thực hiện nghiên cứu này.

Tôi đã đọc và sẽ tuân theo tiêu chuẩn đạo đức sau:

Sự gian dối và các hành vi xấu xa là không được tha thứ trong mọi cấp nghiên cứu hay cuộc thi nào. Các hành vi này bao gồm đạo văn, giả mạo, sử dụng hay trình bày công việc nghiên cứu của người khác như của chính mình, và ngụy tạo dữ liệu. Những dự án gian lận sẽ không được tham gia tranh tài tại ISEF và các hội chợ liên kết.

Tên học sinh (viết chữ in hoa) Chữ ký Ngày xác nhận

(Phải trước ngày thí nghiệm.)
b) Chấp thuận của Phụ huynh/Người giám hộ: Tôi đã đọc và hiểu những rủi ro và khả năng nguy hiểm liên quan trong Kế hoạch nghiên cứu. Tôi chấp thuận cho con tôi tham gia vào nghiên cứu này.

Tên của Phụ huynh/Người bảo hộ (chữ in hoa) Chữ ký Ngày chấp thuận

(Phải trước ngày thí nghiệm.)
2) Phần dành cho Ủy ban Thẩm định Khoa học (SRC) của Hội thi

(Bắt buộc với những dự án yêu cầu có xét duyệt và PHÊ CHUẨN trước của SRC/IRB. Ký vào 2a hoặc 2b nếu thích hợp)




a) Bắt buộc với những dự án cần sự chấp thuận của SRC/IRB TRƯỚC thí nghiệm

(con người, động vật có xương sống hoặc các tác nhân

sinh học tiềm ẩn rủi ro)

SRC/IRB đã nghiên cứu cẩn thận kế hoạch nghiên cứu của dự án này và đã có đầy đủ các biểu mẫu yêu cầu .Chữ ký của tôi thể hiện sự chấp thuận Kế hoạch Nghiên cứu trước khi học sinh tiến hành thí nghiệm.



b) Bắt buộc với các dự án thực hiện tại các cơ sở nghiên cứu chính qui và không có phê chuẩn trước của SRC/IRB hội thi

Dự án này được thực hiện tại một cơ sở nghiên cứu chính qui (không phải nhà hay trường, v.v.), đã được thẩm định và chấp thuận bởi hội đồng cơ sở trước khi thực nghiệm và phù hợp với qui định của ISEF. Đính kèm mẫu (1C) và phê chuẩn của các tổ chức được yêu cầu (td: IACUC, IRB)




Tên chủ tịch SRC/IRB (chữ in hoa)

Tên chủ tịch SRC (chữ in hoa)




Chữ ký Ngày phê chuẩn

(Phải trước ngày thì nghiệm)

Chữ ký Ngày phê chuẩn




3) Phê chuẩn cuối cùng của SRC hội chợ liên kết với ISEF (Bắt buộc với mọi dự án)




Phê chuẩn của SRC sau thí nghiệm và ngay trước hội thi khu vực/Tiểu bang/Quốc gia

Tôi chứng nhận dự án này đúng với bản kế họach và phù hợp với luật lệ của ISEF

Tên chủ tịch SRC địa phương (chữ in hoa) Chữ ký Ngày phê chuẩn


Tên chủ tịch SRC bang/quốc gia ( in hoa ) Chữ ký Ngày phê chuẩn



(nơi phù hợp)

Regulated Research Institutional/Industrial Setting Form (1C)

[ Biểu mẫu (1C): Cơ sở Nghiên cứu chính qui / công nghiệp

Mẫu này phải được hoàn tất sau thí nghiệm bởi Người giám sát nghiên cứu của học sinh tại môt cơ sở nghiên cứu chính qui (có tính pháp lý ), công nghiệp hoặc tại một địa điểm không phải trường học, nhà hay ngoài đồng..


Mẫu này phải được trưng bày cùng với dự án; các câu trả lời phải ghi trên mẫu
Họ tên học sinh
Đề mục của dự án
Do Người giám sát tại đơn vị (KHÔNG PHẢI học sinh) ghi; sau khi thínghiệm:

(Trả lời phải giữ nguyên trong mẫu như yêu cầu trưng bày ở gian trưng bày dự án của học sinh.)

Học sinh thực hiện nghiên cứu ở nơi làm việc của tôi:


a) để sử dụng trang thiết bị b) để thực hiện (các) thí nghiệm / nghiên cứu
1) Làm thế nào học sinh có được ý tưởng về dự án này?

(thí dụ: dự án được giao, lựa chọn từ một danh sách, một ý tưởng riêng của học sinh, v.v..)

2) Bạn đã xem xét các qui định của ISEF liên quan tới dự án này? Có Không
3) Học sinh đã làm việc trong dự án như một phần của nhóm nghiên cứu? Có Không

(Nếu có, nhóm lớn cỡ nào và nhóm nghiên cứu thuộc dạng gì (nhiều học sinh, nhóm các nghiên cứu viên trưởng thành, v.v.)

4) Những qui trình hay trang thiết bị cụ thể mà học sinh thực sự sử dụng trong dự án:



Xin hãy liệt kê và mô tả. (Không liệt kê những qui trình mà học sinh chỉ quan sát.)

5) Công việc của học sinh độc lập hoặc sáng tạo như thế nào?




Các dự án nghiên cứu của học sinh về các chủ đề con người, các động vật có xương sống hay các tác nhân sinh học tiềm ẩn nguy hiểm được của một Hội đồng thẩm định Cơ sở (IRB/IACUC/IBC) xét duyệt và chấp thuận).
Bản sao (các) giấy phê chuẩn phải được đính kèm, nếu có .

Tên của Người giám sát (in hoa) Chữ ký Chức vụ Cơ quan Ngày ký Địa chỉ Email/ĐT



Qualified Scientist Form (2)

[Biểu mẫu (2) : Chuyên gia Khoa học]

Có thể cần cho những nghiên cứu đối tượng con người, động vật có xương sống, tác nhân sinh học tiềm ẩn nguy hiểm
và các chất DEA kiểm soát. Phải được điền đầy đủ và ký tên trước thí nghiệm của học sinh

Tên học sinh Tiêu đề dự án




Phần do Chuyên gia Khoa học (Qualified Scientist) ghi:

Tên nhà khoa học:

Quá trình đào tạo: Học vị :
Kinh nghiệm/ Thực tập liên quan đến chủ đề nghiên cứu của học sinh :


Vị trí: Cơ quan:


Địa chỉ: Email/Điện thoại


1) Ông/bà đã xem xét các qui định cuộc thi ISEF áp dụng cho dự án này? có không
2) Chủ đề nào sau đây sẽ được sử dụng?

a) Chủ đề con người ………………………………………………………. có không

b) Động vật có xương sống ………………………………………………... có không

c) Tác nhân sinh học tiềm ẩn nguy hiểm (vi sinh vật, ADNr và mô,


bao gồm máu và sản phẩm từ máu) ………………………………….. có không

d) Các chất bị kiểm soát bởi DEA ………………………………………… có không


3) Ông/bà có trực tiếp giám sát học sinh? ……………………………………… có không

a. Nếu không, ai sẽ là người giám sát trực tiếp và đảm nhiệm vai trò Designated Supervisor ?


b. Kinh nghiệm/Đào tạo của người giám sát được chỉ định (Designated Spupervisor) :


  1. Mô tả những phương pháp phòng trừ rủi ro và tập huấn cần thiết cho dự án:




Do Qualified Scientist ghi

Tôi chứng nhận đã xem xét và chấp thuận Kế họach Nghiên cứu trước khi tiến hành thí nghiệm. Nếu học sinh và người Designated Supervisor chưa được tập huấn về những qui trình cần thiết, tôi sẽ đảm bảo việc tập huấn cho họ. Tôi sẽ tư vấn và giám sát quá trình nghiên cứu. Tôi có hiểu biết thực hành về các kỹ thuật mà học sinh sẽ sử dụng theo Kế hoạch Nghiên cứu. Tôi hiểu rằng phải có một Designated Supervisor khi tôi không trực tiếp giám sát qui trình thí nghiệm của học sinh.

Tên Chuyên gia Khoa học (chữ in hoa)


Chữ ký Ngày ký



Do Designate Supervisor ghi khi người Qualified Scientist không thể trực tiếp giám sát.

Tôi xác nhận đã xem xét Kế hoạch Nghiên cứu và đã được huấn luyện về những kỹ thuật mà học sinh này sẽ sử dụng, và tôi sẽ là người giám sát trực tiếp




Tên Người Giám sát được chỉ định (chữ in hoa)

Chữ ký Ngày ký

Số ĐT Email



Risk Assessment Form (3)

Mẫu Đánh giá Rủi ro (3)

Bắt buộc đối với dự án sử dụng hóa chất, hoạt động hay thiết bị nguy hiểm.

Phải được hoàn thành trước thí nghiệm.
Họ và tên học sinh

Tựa đề dự án



Phần dành cho học sinh nghiên cứu cộng tác với Designated Supervisor/Qualified Scientist:

(Phải trả lời toàn bộ câu hỏi; có thể đính kèm (các) trang bổ sung.)


1. Liệt kê/xác định các hóa chất, hoạt động, thiết bị hay vi sinh vật nguy hiểm sẽ được sử dụng.

2. Xác định và đánh giá các rủi ro liên quan.


3. Mô tả các biện pháp an toàn và các biện pháp sẽ được sử dụng để hạn chế rủi ro.

4. Mô tả các qui trình xử lý loại bỏ chất thải sẽ được áp dụng (nếu có)

5. Danh sách (các) nguồn thông tin về an toàn.




Được hoàn tất và ký bởi Designated Supervisor (hoặc Qualified Scientist, trường hợp có áp dụng):

Tôi đồng ý với đánh giá rủi ro và các biện pháp an toàn và các qui trình kể trên. Tôi xác nhận rằng đã xem xét Kế hoạch Nghiên cứu và sẽ giám sát trực tiếp.




Tên của Desinated Supervisor (in hoa) Chữ ký Ngày duyệt

(Phải trước khi thí nghiệm.)

Chức vụ và Cơ quan Điện thoại hoặc email thông tin liên lạc


Kinh nghiệm/Đào tạo liên quan đến lĩnh vực nghiên cứu của học sinh
Human Subjects Form (4)

Cần cho mọi nghiên cứu liên quan đến đối tượng con người. (Cần phê chuẩn của IRB trước khi thí nghiệm)

Tên học sinh Tựa đề dự án Người bảo trợ: Điện thoại/Email:



Phần của học sinh nghiên cứu cộng tác cùng Adult Sponsor/Designate Supervisor/Qualified Scientist:

1. Có Không Tôi đã đệ trình bản Kế hoạch Nghiên cứu, thực hiện TẤT CẢ các mục trong phần Human Subjects của các hướng dẫn Research Plan Instructions )

1. Có Không Tôi đã đính kèm các bản thăm dò / câu hỏi sẽ sử dụng trong quá trình nghiên cứu

1. Có Không Tôi đang yêu cầu được miễn trừ giấy chấp thuận hợp tác (informed consent) và/hoặc thỏa thuận cho người vị thành niên (minor assent )

1. Có Không Không phù hợp Tôi đang yêu cầu miễn trừ giấy cho phép của phụ huynh

Nếu trả lời là KHÔNG với câu 3,4 (không yêu cầu miễn trừ), đính kèm biểu mẫu chấp thuận hợp tác sẽ sử dụng.

1. Có Không Bạn có đang làm việc với một Qualified Scientist?

Tên _______________________________ Học vị _______________________________

Địa chi Email/Số điện thoại ___________________________________________________

Kinh nghiệm/Đào tạo liên quan đến lĩnh vực dự án này _____________________________


Phần của IRB sau khi đã duyệt xét kế hoạch nghiên cứu. Bản kế hoạch nghiên cứu phải thực hiện tất cả những điều ghi trong mục Đối tượng con người (Human Subjects) của phần Qui chế Kế hoạch Nghiên cứu (Research Plan Instrustions).

Chỉ đánh một dấu X trong phần sau:

Dự án nghiên cứu cần được điều chỉnh và không được chấp thuận lúc này. IRB sẽ gửi tài liệu chỉ rõ những điều quan tâm và/ hoặc những yêu cầu điều chỉnh.

Dự án nghiên cứu được chấp thuận với các điều kiện sau đây: (Trả lời cả 5 câu)

1. Mức rủi ro (chọn 1 ) : Tối thiểu Nhiều hơn tối thiểu

2. Có cần Qualified Scientist (QS) hay không: Có Không

3. Giấy thỏa thuận của đối tượng vị thành niên (Minor Assent):

Có Không Không phù hợp (Không có đối tượng vị thành niên)

4. Giấy cho phép của phụ huynh đối tượng vị thành niên Parental Permission):

Có Không Không phù hợp (Không có đối tượng vị thành niên)

5. Giấy chấp thuận (Informed Consent) của đối tượng trên 18 tuổi:

Có Không Không phù hợp (Không có đối tượng 18 tuổi trở lên )
CHỮ KÝ CỦA IRB (cần cả 3 chữ ký) Không ai trong số này là người bảo trợ , người giám sát chỉ định , chuyên gia khoa học hoặc ngừoi nhà (cha, me,…) của học sinh (xung đột quyền lợi).

Tôi chứng nhận đã xem xét dự án của học sinh và đồng ý những xác định của IRB trên đây


Chuyên viên y tế hoặc thần kinh (nhà tâm lý học, bác sĩ tâm thần, y sĩ, nhà họat động xã hội, cố vấn y tế, trợ lý y sĩ, y tá )

Tên (in hoa)

Trình độ

Chữ ký

Ngày chấp thuận




Quản lý trường học

Tên (in hoa)

Trình độ

Chữ ký

Ngày chấp thuận







Giáo viên




Tên (in hoa)

Trình độ

Chữ ký

Ngày chấp thuận


Sample of Informed Consent Form

(Mẫu về Giấy chấp nhận hợp tác có hiểu biết)
Hướng dẫn Nghiên cứu sinh: Mẫu thông báo ưng thuận hợp tác phải được hoàn thiện với sự cố vấn của Người bảo trợ, Giám sát viên được bổ nhiệm hay Chuyên gia Khoa học.

Mẫu này được dùng để cung cấp thông tin tới đối tượng nghiên cứu (hoặc phụ huynh/người bảo hộ) và lập hồ sơ văn bản Giấy chấp thuận - có hiểu biết đầy đủ thông tin - (informed consent), thỏa thuận của người vị thành niên (minor assent) và/hoặc giấy cho phép của phụ huynh.

• Khi có yêu cầu trình nộp văn bản, nghiên cứu sinh giữ bản gốc đã ký.

• Các học sinh có thể sử dụng mẫu này hoặc có thể sao chép TẤT CẢ chi tiết trong mẫu này qua một văn bản mới.






Tôi đề nghị sự tham gia tự nguyện của bạn vào dự án hội thi khoa học của tôi. Xin đọc các thông tin sau đây về dự án. Nếu bạn vui lòng tham gia, xin hãy ký vào khung bên dưới.
Mục đích của dự án:

Nếu tham gia, bạn sẽ được yêu cầu:

Thời gian cần thiết để tham gia:
Các rủi ro:

Các lợi ích:


Tính bảo mật sẽ được duy trì như thế nào:

Nếu bạn có thắc mắc về nghiên cứu này, xin liên lạc bất cứ lúc nào với:


Người bảo trợ: __________________________ Điện thoại/email: ______________________________________
Tham gia tự nguyện:

Sư tham gia vào nghiên cứu này là hoàn toàn tự nguyện. Nếu bạn quyết định không tham gia thì sẽ không hề có hậu quả xấu nào. Xin biết rằng nếu bạn quyết định tham gia, bạn có thể ngừng tham gia bất cứ lúc nào và bạn có thể quyết định không phải trả lời câu hỏi cụ thể nào.


Bằng cách ký vào mẫu này tôi xin chứng thực rằng tôi đã đọc và hiểu các thông tin trên và tôi chấp thuận/thỏa thuận tham gia hoặc cho phép con tôi tham gia.
Chấp thuận (thành niên) / Thỏa thuận (vị thành niên) Ngày xem và ký tên: Tên của dự án nghiên cứu (in hoa): Chữ ký:



Cho phép của Phụ huynh/Người bảo hộ (nếu có) Ngày xem và ký tên: Tên của Phụ huynh/Người bảo hộ (in hoa): Chữ ký:

Vertebrate Animal Form(5A)

Mẫu (5A) Động vật có xương sống

Bắt buộc đối với các nghiên cứu liên quan đến động vật có xương sống tại địa điểm không chính qui

(Phải có phê chuẩn của SRC trước khi thí nghiệm.)

Họ tên học sinh


Tựa đề dự án



Do Nghiên cứu sinh ghi:

1. Tên chung (hoặc Giống, loài) và số lượng động vật sử dụng.


2. Mô tả toàn bộ việc nuôi dưỡng được cung cấp . Bao gồm kích thước chuồng/trại, số con mỗi chuồng, môi trường, ổ nằm, loại thức ăn, tần suất thức ăn và nước, bao lâu thì con vật được quan sát, v.v.



3. Chuyện gì sẽ đến với nhưng con vật sau thí nghiệm?


Phần do Ủy ban Thẩm định Khoa học SRC ghi TRƯỚC thí nghiệm

Mức độ giám sát cần cho nghiên cứu về nông nghiệp, hành vi hoặc dinh dưỡng :

BẮT BUỘC có Designated Supervisor. Xin người được chỉ định ký tên dưới đây.


BẮT BUỘC có Bác sĩ thú y và Designated Supervisor. Xin ký vào phía dưới
BẮT BUỘC có Bác sĩ thú y , Designated Supervisor và Qualified Scientist.Xin ký vào phía dưới và cho Qualified Scientist lập mẫu (2).
SCR đã thẩm định cẩn thận nghiên cứu này và nhận thấy nó là một nghiên cứu thích hợp có thể tiến hành tại một địa điểm nghiên cứu không chính qui.

Chữ ký Phê chuẩn Trước của SRC:

Tên của Chủ tịch SRC (in hoa) Chữ ký Ngày phê duyệt



Phần dành cho bác sĩ thú y:

Tôi xác nhận đã xem xét nghiên cứu này và việc nuôi dưỡng động vật này cùng học sinh trước khi thí nghiệm.


Tôi xác nhận đã chấp thuận cho việc sử dụng và liều lượng thuốc kê toa và/hoặc dinh dưỡng bổ sung
Tôi xác nhận sẽ cung cấp thuốc thú y và chăm sóc y tế trong trường hợp bệnh tật hay nguy cấp.

Họ và tên (in hoa) Email/Đthoại



Chữ ký Ngày phê chuẩn




Phần dành cho Designated Supervisor:

Tôi xác nhận đã xem xét nghiên cứu này và việc nuôi dưỡng động vật này cùng học sinh trước khi thí nghiệm và tôi đồng ý chịu trách nhiệm chính trong việc nuôi dưỡng và chăm sóc cho các động vật trong dự án này.


Tôi xác nhận sẽ giám sát trực tiếp các thí nghiệm. Họ và tên (in hoa) Email/Đthoại

Chữ ký Ngày phê chuẩn


Vertebrate Animal Form (5B)
Biểu mẫu (5B) Động vật có xưong sống


Cần cho tất cả nghiên cứu liên quan đến động vật có xương sống được tiến hành ở một cơ quan nghiên cứu chính qui

(Cần sự phê chuẩn của IACUC trước khi tiến hành thí nghiệm)

Tên học sinh


Tựa đề dự án
Tựa đề và Số Quyết định phê chuẩn của IACUC


Phần do Qualified Scientist hoặc Principal Investigator ghi:

1. Đây là ý tưởng phát sinh của chính học sinh hay là một phần con trong công trình của ông/bà?


2. Ông/bà đã xem xét qui định của ISEF liên quan đến dự án này?


3. Học sinh đã được phòng thí nghiệm tập huấn đào tạo thế nào ( nêu rõ ngày tháng )?

4. Loài động vật đã sử dụng: Số động vật đã sử dụng:


5. Thể loại đau đớn theo USDA chỉ định cho cuộc khảo sát :
6. Mô tả chi tiết vai trò của học sinh trong dự án này, các qui trình và thiết bị liên quan, sự giám sát và các biện pháp an toàn đề phòng nguy hiểm (Đính kèm các tài liệu bổ sung nếu cần thiết.)

7. Đính kèm bản phê chuẩn của cơ quan quản lý nghiên cứu IACUC. (thư của Qualified Scientist hay Principal Investigator là không đủ ).




Chứng chỉ hoặc hồ sơ thực tập của nghiên cứu sinh

Liệt kê số chứng nhận hoặc đính kèm tài liệu Ngày tập huấn

Tên Nhà khoa học/Giám đốc điều tra (in hoa ) Chữ kí Ngày tháng

Tên Chủ tịch/Điều phối viên của IACUC( in hoa) Chữ kí Ngày tháng



Potentially Hazardous Biological Agents Risk Assessment Form (6A)

[ Biểu mẫu (6A): Đánh giá Rủi ro Tác nhân Sinh học Nguy hiểm tiềm năng ]

Cần cho nghiên cứu về vi sinh vật, ADNr, mô sống/đông lạnh, máu và dịch cơ thể , cần phê chuẩn của SRC/IACUC/IBC trước khi tiến hành
Tên học sinh Tựa đề dự án

Phần dành cho nghiên cứu sinh hợp tác cùng với Qualified Scientist và Designated Supervisor

(Phải trả lời tất cả câu hỏi; có thể kèm thêm những trang giấy khác)

1) Xác định các tác nhân sinh học nguy hiểm sử dụng trong thí nghiệm, bao gồm nguồn gốc, số lượng, mức an toàn của nhóm rủi ro của mỗi vi sinh vật.

2) Mô tả địa điểm thí nghiệm kể cả mức ngăn chặn an toàn sinh học

3) Mô tả cách xử lý (loại bỏ) các sản phẩm nuôi cấy và các tác nhân sinh học tiềm ẩn nguy hiểm khác

4) Mô tả các quy trình làm giảm thiểu rủi ro (dụng cụ bảo vệ cá nhân, vật dụng che chắn…)

5) Với dự đóan rủi ro của bạn , bạn đề nghị mức độ bảo đảm an toàn sinh học nào cho dự án này ?

Phần dành cho Qualified Scientist và Designated Supervisor

1) Học sinh được huấn luyện đào tạo thế nào cho dự án này?



2) Ông/bà có tán thành thông tin an toàn sinh học và biện pháp do học sinh cung cấp trên đây? Có Không

Nếu không, xin giải thích.




Tên (in hoa ) Chữ ký Ngày ký



Kinh nghiệm/ thực hành của giám sát chỉ định trên lĩnh vực nghiên cứu của học sinh (nếu phù hợp)




Phê duyệt của SRC trước khi tiến hành:
SRC đã nghiên cứu cẩn thận bản Kế họach Nghiên cứu của dự án này và đánh giá rủi ro trên đây và phê chuẩn dự án này là một khảo sát BSL-1, phải thực hiện tại một phòng thí nghiệm chuẩn BSL-1 hoặc cao hơn
SRC đã nghiên cứu cẩn thận bản Kế họach Nghiên cứu của dự án này và đánh giá rủi ro trên đây và phê chuẩn dự án này là một khảo sát BSL-2, phải thực hiện tại một phòng thí nghiệm chuẩn BSL-2 hoặc cao hơn

Tên chủ tịch SRC (chữ in hoa)



Chữ ký Ngày phê chuẩn



Phê duyệt của SRC sau khi thí nghiệm
với sự phê chuẩn trước của cơ sở

Dự án này đã được thẩm định và phê chuẩn bởi các tổ chức cơ sở (td. IACUC, IBC) trước khi tiến hành tại một phòng thí nghiệm BSL-1 hoặc BSL-2 và phù hợp với các qui định của ISEF. Các biểu mẫu cần thiết của cơ sở được đính kèm
Cơ sở không cần yêu cầu phê chuẩn đối với dự án loại này. Học sinh đã được tập huấn thích hợp. Đính kèm là thư của đại diện cơ sở chứng nhận điều vừa nói ở trên.

Tên chủ tịch SRC (chữ in hoa)



Chữ ký Ngày phê chuẩn




Human and Vertebrate Animal Tissue Form (6B)

[ Biểu mẫu (6B) MÔ ĐỘNG VẬT CÓ XƯƠNG SỐNG VÀ CON NGƯỜI ]

Bắt buộc với các dự án sử dụng mô sống/đông lạnh, nuôi cấy tế bào gốc, máu, sản phẩm từ máu và dịch cơ thể

Nếu nghiên cứu liên quan đến sinh vật sống , phải đảm bảo đã điền đầy đủ Biểu mẫu về con người/động vật phù hợp

Tất cả dự án sử dụng các loại mô trên đây cũng phải hoàn tất đầy đủBiểu mẫu 6A
Tên học sinh Tiêu đề dự án

Phần dành cho nghiên cứu sinh:

1) Những mô / cơ quan / bộ phận cơ thể nào sẽ đựoc sử dụng?


2) Những mô/cơ quan/ bộ phận cơ thể trên lấy từ đâu? (xác định mỗi loại riêng rẽ):

3) Nếu mô đựoc lấy từ một nguồn nằm trong một viện nghiên cứu, hãy cung cấp thông tin về nghiên cứu cá thể có xương sống nơi mô được lấy ra. Đính kèm một bản sao của chứng nhận IACUC với tên của viện nghiên cứu, tựa đề cuộc khảo sát, số và ngày phê chuẩn của IACUC.

Phần dành cho Qualified Scientist hay Designated Supervisor :

Tôi xác nhận học sinh sẽ chỉ làm việc với các cơ quan/mô/sản phẩm nuôi cấy/tế bào được cung cấp bởi chính tôi hoặc người có chức năng tại phòng thí nghiệm; và nếu những động vật có xương sống kia được cho cái chết nhân đạo thì đó là vì mục đích khác chứ không phải mục đích nghiên cứu của học sinh.



VÀ/HOẶC
Tôi chứng nhận các loại máu, sản phẩm từ máu, mô hoặc dịch cơ thể sử dụng trong dự án này sẽ đựoc xử lý theo đúng tiêu chuẩn và hướng dẫn trong sắc luật Occupational Safety and Health Act, 29CFR, Subpart Z, 1910.1030 - Blood Borne Pathogens.

Tên ( in hoa ) Chữ ký Ngày ký

(Phải trước khi tiến hành thí nghiệm.)

Chức danh ĐT/Email


Viện


Continuation Projects Form (7)

[ Biểu mẫu (7) DỰ ÁN TIẾP NỐI ]

Bắt buộc đối với các dự án tiếp nối trong cùng lĩnh vực nghiên cứu với dự án trước.

Mẫu này phải có đính kèm Abstract và Research Plan của năm trước
Họ và tên học sinh :

Phần do học sinh nghiên cứu điền đầy đủ:

Liệt kê tất cả các thành phần của dự án hiện tại, mới và khác so với những nghiên cứu trước. Thông tin phải được sắp xếp trên Mẫu này ; sử dụng một biểu mẫu bổ sung cho năm 2006 và những dự án trước đó.




Thành phần

Dự án nghiên cứu hiện tại

Dự án nghiên cứu trước

1. Đề mục




2008-2009:

2007-2008:



2. Hướng
khảo sát/
Chủ đề chính của nghiên cứu







2008-2009:

2007-2008:




3. Các mục tiêu




2008-2009::

2007-2008:





4. Các thông số được khảo sát




2008-2009:

2007-2008:




5. Thay đổi
bổ sung





2008-2009:

2007-2008:


Đính kèm:


Bản Tóm lược và Kế hoạch Nghiên cứu 2009 Bản Tóm lược 2008 Bản Tóm lược 2007


Tôi xin xác nhận rằng những thông tin trên là chính xác và Bản Tóm lược và Chứng nhận cũng như bảng trưng bày dự án thực sự phản ánh công việc hoàn thành chỉ riêng trong năm nay.


Họ và tên học sinh viết in hoa Chữ ký Ngày ký





International Rules 2009/2010 www.societyforscience.org/isef

Page






Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương