Bilan sanitaire d’orientation Adulte Hồ Sơ Sức Khỏe – Người Lớn



tải về 237.05 Kb.
trang1/3
Chuyển đổi dữ liệu30.12.2018
Kích237.05 Kb.
  1   2   3







Bilan sanitaire d’orientation - Adulte





Hồ Sơ Sức Khỏe – Người Lớn

Code du centre




N° d’ordre

Mã số Trung tâm




Số thứ tự






N° dossier : __/__/ -__/__/__/ __/__/__/

Số tập hồ sơ Départ - 1ères lettres du centre|

Bắt đầu – Các chữ cái đầu của trung tâm
(Reporter ce numéro page suivante)

Lặp lại số này ở trang kế

Madame / Monsieur :

Bà / Ông
Nom (majuscules) : ……………………………………………………………………………………………………….

Họ (viết chữ IN HOA)
Prénom (majuscules) : ………………………………………………………………………………………………….

Tên (viết chữ IN HOA)
N° mobile : ……………………………………………

Điện thoại

Date de Naissance : __/__/ __/__/ __/__/__/__/

Ngày, tháng,năm sinh
Nom de l’infirmier(e) : ____________________________________________________

Tên Y tá

Nom du centre (ville/département) : _________________________________________



Tên của Trung Tâm y tế (thành phố/tỉnh)
Date de réalisation du bilan : __/__/ __/__/ __/__/__/__/

Ngày lập sổ


Version du 08/06/2016

Version du 08/06/2016


A-Repères/ Thông tin cơ bản



N° dossier : __/__/ __/__/__/ __/__/__/ reporter le N° inscrit en page de garde

Số tập hồ sơ Lặp lại số viết ở trang trước

A1 Date de réalisation du bilan : __/__/ __/__/ __/__/__/__/

Ngày lập sổ

A1aEn quelle langue :FrançaisAnglais Arabe Autre : ___________________

Bằng ngôn ngữ Pháp Anh Ả Rập Khác

A1bTraduit par : _________________

Được dịch bởi

  • Informations pour les professionnels de santé : Voir en C7 les langues parlées par la personne

  • Thông tin dành cho Chuyên viên Y tế: Tìm tiếng bản ngữ của bệnh nhân tại phần C7


A2 Sexe : □F H A3 Année de naissance :__/__/__/__/

Giới tính: Nữ Nam Năm sinh

A4 Pays de naissance : ____________________________

Nơi sinh
A5 Quelle est la dernière classe que vous avez fréquentée à l’école ou à l’université ?

Trình độ học vấn ?

□ Aucune, n’a jamais été scolarisé □ Primaire/élémentaire □ Secondair □ Supérieur



Chưa bao giờ đi học Tiểu học Trung học cơ sở Trung học phổ thông

  • NVPR (ne veut pas répondre)/ (không trả lời)



B- Mesures physiques et biologiques/ Số đo vật lí và chỉ số sinh học



B1 Poids : __/__/__/ kg B1a Si notion de perte de poids, Poids antérieur ? : __/__/__/

Cân nặng Nếu vừa giảm cân gần đây, cân nặng trước đây là bao nhiêu?
Délai : __/__/ ans __/__/ mois

Thời gian từ khi giảm cân năm tháng
B2 Taille : __/__/__/ cm

Chiều cao

B4 Pression artérielle (syst./diast.mm Hg) : __/__/__/ / __/__/__/

Huyết áp (syst./diast.mm Hg)

B7 Glycémie capillaire (hémoglucotest) : __/, __/ g/l

Chỉ số xét nghiệm máu mao mạch

  • Absolument indiquer B7b Délai en heures après repas/collation : __/__/ H __/__/mn




Trình bày chính xác Lần cuối ăn là khi nào?

Observations/Quan sát chung
Accepte l'utilisation des données □

Chấp nhận việc sử dụng dữ liệu


  • Noter ici si antécédent personnel ou familial de tuberculose, ou si contact, même ancien, avec une personne atteinte ou suspecte de tuberculose




  • Vui lòng thông báo nếu bạn hoặc người thân đã từng mắc bệnh lao, hoặc đã tiếp xúc với người bệnh lao (kể cả nghi ngờ mắc bệnh)

1

Version du 08/06/2016




C- Parcours migratoire, langues maîtrisées et entourage familial




Hành trình di cư, Ngôn ngữ chính và tình trạng nhân thân

Dates : C1 de départ du pays d’origine : __/__/ __/__/ __/__/__/__/ □ NVPR NSPR

Ngày xuất cảnh khỏi nước Không trả lời Không biết

C2 d’arrivée en France : __/__/ __/__/ __/__/__/__/ □ NVPR NSPR

nhập cảnh vào Pháp Không trả lời Không biết

C3 d’arrivée dans le centre actuel : __/__/ __/__/ __/__/__/__/ □ NVPR NSPR

đến trung tâm y tế hiện tại Không trả lời Không biết
C4 Séjour dans d’autres pays : !!! Ne pas indiquer le pays de naissance ni la France

Những nước đã từng cư trú : !!! Không cần kể nước xuất xứ và Pháp

1.…………………… 4……………………. 7……………………. 10……………………. 13…………………….


2……………………. 5……………………. 8……………………. 11……………………. 14…………………….
3……………………. 6……………………. 9……………………. 12……………………. 15…………………….
ou : □ NVPR ou □ Aucun séjour dans d’autres pays

hoặc Không trả lời hoặc Chưa từng cư trú tại nước ngoài
C5 A l’arrivée en France, type de lieu de résidence ? Khi đến Pháp, loại hình cư trú là gì?

!!! Différencier campement et rue, si plusieurs campements, indiquez tous les lieux.

!!! Phân biệt rõ khu cắm trại và đường phố; nếu ở nhiều khu cắm trại, vui lòng nêu tất cả:


  • Campement(s)/Campsite (s)


Précisez : lieu(x) (noms, départements)________________________________________

Trình bày: địa điểm (tên, tỉnh)

  • Local (gymnase, école, lycée etc…)/ Toà nhà (phòng tập, trường học, trường Trung Học Phổ Thông…)

  • Squat/ Khu cho người nhập cư




  • Rue (métro, gare, jardin…) / Đường (tàu điện, bến xe, vườn…)

  • Foyers/Centres/Nhà /Trung tâm chăm sóc cộng đồng

  • Autres/ Khác________________________________________________________________



□ NVPR/Không trả lời NSPR/ Không biết
C7 Maîtrise du français parlé (pour une consultation) : □ Oui Non

Đủ trình độ tiếng Pháp (để nghe tư vấn) Có Không





C8 Si non, Maîtrise d’autres langues dans les mêmes conditions :Oui Non



















Nếu không, có thành thạo ngôn ngữ nào khác (để nghe tư vấn) Có Không

C8a Si oui, Laquelle/lesquelles : ________________________________________________

Nếu có, kể tên ngôn ngữ:

2

Version du 08/06/2016




C9 Etes-vous :Marié Célibataire VeufConcubin □Séparé Divorcé

Bạn đã kết hôn Độc thân Quả phụ Vợ lẻ Ly thân Ly dị



!!! Même si la personne est célibataire, la question suivante doit être posée.



!!! Dù bạn độc thân vẫn phải trả lời câu hỏi sau đây




C10 Etes-vous actuellement hébergé avec un(des) membre(s) de votre famille ?

Hiện tại bạn có sống chung với người thân không? Oui/ Non/Không







Si oui, avec :Votre conjointVos enfantsAutres : _______________________

Nếu có thì với ai? Vợ/ chồng Con cái Khác










Si enfants, combien sont avec vous : __/ Ages : __/__/ __/__/ __/__/ __/__/ __/__/














Nếu có con, bạn sống chung với bao nhiêu đứa ? Độ tuổi



D - Soutien social/ Hỗ trợ xã hội ô




En cas de besoin, est-ce que vous




Si oui, sur qui pouvez-vous compter ? Nếu có, ai sẽ hỗ trợ bạn ?













pourriez compter sur quelqu’un, qu’il

















































s’agisse de membres de votre famille,







Conjoint,

Autres

Amis,

Autres/

Khác




d’amis, …. pour :

!!!Bien citer chaque
















Membres










enfants/

Bạn đời/

Con cái


connaissances/

Bạn bè/ người quen










question/ Trường hợp cần giúp đỡ, bạn có ai (bạn bè, người thân) có thể hỗ trợ không ?

Vui lòng trả lời tất cả các câu hỏi sau đây:








de famille/ Thân nhân khác

























































































Oui/

Non/không

Oui/

Non/

không

Oui/

Non/kkhông

Oui/



Non/

không

Oui/



Non/

không




D1 vous aider dans la vie








































quotidienne, vous donner un








































coup de main/

hỗ trợ giúp đỡ bạn trong sinh hoạt hàng ngày








































D2 vous aider financièrement








































ou matériellement/

hỗ trợ giúp đỡ bạn trong








































D3 vous apporter un soutien








































moral ou affectif/

hỗ trợ giúp đỡ bạn về mặt tình thần







































Si « autres », préciser : ________________________________________________________

INếu thuộc trường hợp khác, trình bày cụ thể:



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương