Bộ y tế HƯỚng dẫn giám sát trọng đIỂm lồng ghéP



tải về 0.58 Mb.
trang4/6
Chuyển đổi dữ liệu30.10.2017
Kích0.58 Mb.
1   2   3   4   5   6

SỔ GIAO NHẬN

Bệnh phẩm, Phiếu điều tra trường hợp bệnh





NĂM...........

NĂM...........



Mẫu 5




Số thứ tự tuần

Thời gian

thực hiện


Ngày

giao - nhận

Số lượng bệnh phẩm

Số phiếu điều tra (Mẫu 1)

Chữ ký và tên

người giao

Chữ ký và tên người nhận

Ghi chú



Từ……………
Đến………….


























































Từ……………
Đến………….

























































Từ…………….


Đến…………...























































Từ……………
Đến…………..


























































Mẫu 6

Cơ quan chủ quản……………………..
Đơn vị báo cáo
……………………….
PHIẾU ĐIỀU TRA GIÁM SÁT MUỖI
Ấp/Khu phố : ___________ Phường/xã : _______________ Quận/huyện________________

Ngày điều tra : ______ / _____ / _______ Người điều tra : ________________




STT

Địa điểm giám sát

Tổng số Muỗi bắt được

Aedes aegypti

Aedes albopictus

Culex fatigans

Loại muỗi khác

Nhà có muỗi Aedes

Ghi chú

Cái

Đực

Cái

Đực

Cái

Đực

Cái

Đực

1





































2





































3





































4





































5





































6





































7





































8





































9





































10





































11





































12





































13





































14





































15








































Người làm báo cáo


Ngày … tháng … năm 201 …
Lãnh đạo đơn vị



Mẫu 7

Cơ quan chủ quản……………………..
Đơn vị báo cáo
……………………….

PHIẾU KHẢO SÁT LĂNG QUĂNG TẠI Ổ DỊCH
• Địa điểm khảo sát : Tổ…………Ấp…………………Xã/Phường……………………..Huyện/Thị xã…………………….

• Ngày khảo sát :……………………….. Người khảo sát :……………………………..




Số TT

Tên chủ hộ

Dụng cụ chứa nước

Đồ vật linh tinh

Đồ vật phế thải

Có LQ

Ghi chú

Lu

Khạp

Hồ

Phuy

Thùng, xô, chậu nhựa

Khác

Chân chén

Bình bông

Máng gia súc

Khác

Gáo dừa

Lon, hũ

Mảnh lu bể

Lốp xe cũ

Khác








































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































Người làm báo cáo


Ngày … tháng … năm 201 …
Lãnh đạo đơn vị




VIỆN…..

Khoa…..


PXN……

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc




Mẫu 8



PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM VIRÚT DENGUE/ZIKA/CHIKUNGUNYA TRÊN MUỖI AEDES

Kính gửi:………………………………………………………….

Kỹ thuật xét nghiệm:………

Đơn vị gửi mẫu:………………..






STT

Mã số mẫu

Địa điểm thu mẫu

Số lượng muỗi

Ngày PXN nhận mẫu

Ngày làm XN

Kết quả xét nghiệm

Denv

Zika

Chikv

1

























2



























………., ngày….tháng…năm…



Người thực hiện xét nghiệm Trưởng khoa


Mẫu 9

Đơn vị chủ quản:

Tỉnh/thành phố:



Quận/huyện:
BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐIỀU TRA VÉC TƠ TẠI Ổ DỊCH

Tháng .................năm...............


STT

Địa phương

Điểm giám sát

Số hộ điều tra

Aedes aegypti

Aedes albopictus

Chỉ số Breteau

Chỉ số nhà có bọ gậy

Tỷ lệ %

DCCN có bọ gậy

Chỉ số mật độ muỗi

Chỉ số nhà có muỗi

Chỉ số Breteau

Chỉ số

nhà có bọ gậy

Tỷ lệ %

DCCN có bọ gậy

Chỉ số

mật độ muỗi

Chỉ số nhà có muỗi































1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1









































2









































3









































4









































5










































1   2   3   4   5   6


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương