Bộ y tế HƯỚng dẫn giám sát trọng đIỂm lồng ghéP



tải về 0.58 Mb.
trang3/6
Chuyển đổi dữ liệu30.10.2017
Kích0.58 Mb.
1   2   3   4   5   6

PHIẾU ĐIỀU TRATRƯỜNG HỢP BỆNH


I. THÔNG TIN CA BỆNH

1. Họ và tên bệnh nhân: 2. Nam, Nữ: ………………..

3. Ngày, tháng, năm sinh: [_____/____/______] Tuổi:……………

4. Địa chỉ:…………………………………………Số điện thoại:.........................

5. Nghề nghiệp:…………….. ……………………………………………………

6. Đang có thai: 1. Có, tuần thứ:_______ 2. Không

7. Siêu âm thai (nếu là phụ nữ mang thai):


 Nghi ngờ có đầu nhỏ

 Không có đầu nhỏ Ngày siêu âm ___/___/201__

8. Ngày khởi bệnh: 9. Ngày lấy mẫu xét nghiệm: ……………….

10. Người lấy mẫu xét nghiệm: ……………………..

11. Bệnh viện: ……………………………………………………………………..

12. Chẩn đoán sơ bộ: ……………………..



II. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (không được bỏ trống)

13. Sốt: 0C (thân nhiệt tối đa). Kéo dài: (ngày).

14. Phát ban:  Có  Không

15. Đau khớp:  Có  Không

16. Đau cơ:  Có  Không

17. Viêm kết mạc (xung huyết, không mủ):  Có  Không

18. Biểu hiện xuất huyết: Có  Không

19. Nhức đầu, chánăn, buồn nôn, nôn:  Có  Không

20. Da xung huyết:  Có  Không

21. Vật vã, li bì:  Có  Không

22. Đau bụng vùng gan hoặcấnđau vùng gan:  Có  Không

23.Các triệu chứng khác: …………………………………………………………

Ngày …. tháng ….. năm 201….

Y, Bác sĩ điều trị



(Ký tên)

Yêu cầu xét nghiệm:

 Realtime RT-PCR: (mẫu máu lấy từ ngày khởi phát triệu chứng thứ 1 đến 5)

 Khác (ghi rõ):..............................................................

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM:……………………………

Mẫu 2

Cơ quan chủ quản ………………….
Đơn vị báo cáo
…………………….
DANH SÁCHGỬI MẪU BỆNH PHẨM NGHI NHIỄM VI RÚTDENGUE/ ZIKA/ CHIKUNGUNYA

Tuần lễ thứ:………. (từ thứ Hai ngày ……/…../….. đến thứ Sáu ngày ……/……/…..)




STT

Mã số BN

Họ và tên

Tuổi

Địa chỉ nơi ở
(số nhà, tên đường, tổ, ấp, xã, huyện, tỉnh)

Nội trú
/ngoại trú


Họ tên
Cha/mẹ/người thân


Điện thoại
liên lạc


Ngày
khởi bệnh


Ngày
vào viện


Chẩn đoán LS

Giờ, ngày lấy mẫu

Loại bệnh phẩm

Kết quả NS1
(nếu có)


Yêu cầu XN

Ghi chú

Nam

Nữ

rRT-PCR

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 







 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





Người làm báo cáo


Ngày … tháng … năm 201 …
Lãnh đạo đơn vị



Mẫu 3




PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM VÀ TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

SXHD, BỆNH DO VI RÚT ZIKA, CHIKUNGUNYA
Mã số bệnh nhân: __ __/__ __/ __ __ /__ __ __

Họ và tên: …………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh:__ __ /__ __ /_ _ _ _ Tuổi (năm): ___

Giới: Nam Nữ

Điện thoại liên lạc: …………………………….

Địa chỉ: Số nhà/số phòng: ………………..... Xã/phường: …………………………….

Quận/huyện: ………………….……. Tỉnh, thành phố: ………………………

Ngày nhập viện: __ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)

Ngày khởi phát: __ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)

Ngàylấy mẫu::__ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)

Thời gian lấy mẫu: __ __giờ__ __phút

Loại bệnh phẩm:

Huyết thanh Khác (ghi rõ) …………………………………..

Nơi lấy mẫu:…………………………………………………………………………………..



Bác sỹ yêu cầu xét nghiệm(ký, họ tên) Người lấy mẫu (ký, họ tên)

Số điện thoại của bác sỹ yêu cầu xét nghiệm: ..............................................................................
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

Viện VSDT/Pasteur:……………………………………………………………………………

Mã số bệnh nhân: __ __/__ __/ __ __ /__ __ ____

Ngày nhận bệnh phẩm: __ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)

Tình trạng bệnh phẩm: TốtKhông tốt Từ chối xét nghiệm (lý do:.........)

Ngày xét nghiệm: __ __/__ __/20____ (ngày/tháng/năm)

Kỹ thuật xét nghiệm: ……..

Kết quả: Zika Dengue Chikungunya

Vi rút Arbo khác (ghi rõ ...................................................)



Cán bộ xét nghiệm



........., ngày........tháng.........năm.......

Trưởng phòng xét nghiệm




Tên Viện VSDT/Pasteur: …………………

Tên khoa/phòng: ………………………….



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


Mẫu 4

Ngày … tháng … năm 20…

Kính gửi:……………………………………

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH NHÂN SXHD/ ZIKA/ CHIKUNGUNYA

Từ ngày …………. Đến ……………








































STT

Mã số

bệnh nhân

Họ và tên

Tuổi

Giới

Địa chỉ nơiở

(số nhà, tên đường, tổ, ấp, xã, huyện, tỉnh)



Nơi gửi mẫu

Ngày khởi bệnh

Ngày, giờ lấy mẫu

Ngày nhận mẫu

Ngày xét nghiệm

Kết quả xét ghiệm

Ghi chú

1

 

 

 

 










 

 




 

 

2

 

 

 

 










 

 




 

 

3

 

 

 

 










 

 




 

 

4

 

 

 

 










 

 




 

 

5

 

 

 

 










 

 




 

 

6

 

 

 

 










 

 




 

 

7

 

 

 

 










 

 




 

 


Người thực hiện xét nghiệm




















Phụ trách phòng xét nghiệm

(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)



Mẫu 5



Tên đơn vị ...........................................



1   2   3   4   5   6


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương