Bộ giáo dục và ĐÀo tạo bộ y tế HỌc viện y dưỢc học cổ truyền việt nam


Tổng quan về tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt theo y học hiện đại



tải về 2.89 Mb.
trang2/5
Chuyển đổi dữ liệu24.11.2019
Kích2.89 Mb.
1   2   3   4   5

1.1. Tổng quan về tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt theo y học hiện đại

1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến tiền liệt


1.1.1.1. Hình thể và vị trí

Tuyến tiền liệt (TTL) nằm ở ngay dưới cổ bàng quang, có hình nón, đáy ở trên và đỉnh ở dưới. Tuyến bao quanh phần niệu đạo sát cổ bàng quang, phần niệu đạo xuyên qua tuyến dài khoảng 3cm. TTL có 4 mặt (mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên), một nền và một đỉnh. Thể tích TTL thay đổi tuỳ theo từng người và từng lứa tuổi. Thông thường ở nam giới lúc trưởng thành TTL rộng khoảng 4cm, cao 3cm, dày 2cm và nặng khoảng 15 - 20gr [8], [9], [10]. Vì TTL nằm ở gần trực tràng nên sự to lên của tuyến có thể kiểm tra bằng cách thăm khám hậu môn - trực tràng (Hình 1.1) [11].


Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến tiền liệt và liên quan



1.1.1.2. Sinh lý của tuyến tiền liệt

TTL là một tuyến ngoại tiết kiểu ống túi, gồm rất nhiều nang nhỏ, trong lòng nang được lót bằng những tế bào biểu mô chế tiết hình trụ, làm nhiệm vụ tiết ra dịch của TTL [12]. Lượng dịch do TTL bài tiết chiếm khoảng 30% thể tích tinh dịch phóng ra mỗi lần giao hợp. Dịch của TTL bao gồm các chất kẽm, acid xitric, fructose, photphorylcholin, specmin, acid amin tự do và các phosphatase acid để nuôi dưỡng và kích thích sự di động của tinh trùng, giúp tinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ. TTL còn giúp ngăn cản tinh dịch chảy ngược về phía bàng quang trong quá trình phóng tinh [13].


1.1.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt


Nguyên nhân sinh bệnh của TSLTTTL còn nhiều điều chưa được thật sáng tỏ, tuy nhiên vì bệnh xuất hiện và phát triển ở người cao tuổi nên có khả năng là do sự thay đổi môi trường nội tiết ở người già. Hiện nay có một số khuynh hướng nghiên cứu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh là: Vai trò của nội tiết; Mối quan hệ giữa tổ chức đệm với lớp biểu mô và các yếu tố tăng trưởng; Sự cân bằng giữa sự tăng sinh và tiêu hủy tế bào (Apoptose)... Nhưng được đề cập đến nhiều là vai trò của các yếu tố nội tiết [2].

1.1.3. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt


1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng

* Hội chứng kích thích:

Bàng quang dễ bị kích thích hơn bình thường vì luôn phải tăng cường co bóp để chống lại sức cản do khối TSLTTTL [2]:

- Tiểu gấp: buồn đi tiểu nhưng không nhịn được quá vài phút, là yếu tố chứng tỏ bàng quang ức chế kém. Triệu chứng này tăng lên khi TTL càng to.

- Tiểu nhiều lần (tiểu rắt): bệnh nhân đi tiểu liên tục (thời gian giữa 2 lần đi tiểu < 2 giờ), nhưng mỗi lần đi được ít nước tiểu (dưới 150ml).

- Tiểu đêm: thường từ 2 lần/đêm trở lên làm bệnh nhân mất ngủ. Tiểu đêm thường là triệu chứng đầu tiên, xuất hiện sớm và là triệu chứng quan trọng để theo dõi tiến triển của bệnh.

- Tiểu són (đái rỉ): nước tiểu tự chảy qua miệng sáo ra ngoài không theo ý muốn. Tiểu són do bàng quang bị căng giãn quá mức.



* Hội chứng tắc nghẽn:

- Tiểu gắng sức (tiểu khó): khi đi tiểu phải rặn nhiều, khó khăn khi bắt đầu đi tiểu, chậm xuất hiện dòng tiểu, thời gian đi tiểu kéo dài.

- Tiểu yếu: tia nước tiểu yếu và nhỏ, nhỏ giọt xuống ngay dưới mũi chân.

- Tiểu ngắt quãng: tia nước tiểu bị ngừng đột ngột khi đang đi, phải đi làm nhiều giai đoạn, đứng lâu mới hết.

- Tiểu không hết (còn nước tiểu tồn dư): đi tiểu rất lâu nhưng không hết được nước tiểu, tiểu xong vẫn còn cảm giác buồn tiểu.

- Cuối cùng là bí đái: bí đái có thể xảy ra đột ngột cấp tính (bí đái cấp tính), cũng có thể xuất hiện từ từ (bí đái mạn tính) sau một thời gian đái khó [2][20].



* Giai đoạn biến chứng còn có các biểu hiện:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: thường xuất hiện khi có ứ đọng nước tiểu. Bệnh nhân thường đi tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu đục...

- Sỏi tiết niệu: do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn. Bệnh nhân đi tiểu buốt, có thể tiểu ra máu...

- Túi thừa bàng quang: khi niêm mạc bàng quang của một số hang thoát vị ra khỏi thành bàng quang.

- Bí đái hoàn toàn hoặc không hoàn toàn: có thể xuất hiện bất cứ giai đoạn nào của bệnh, bệnh nhân không đái được, cầu bàng quang căng to, đau.

- Suy thận: ở giai đoạn cuối của bệnh, đặc biệt khi có nhiễm khuẩn kèm theo [2], [5].

Trên lâm sàng, đánh giá các triệu chứng rối loạn tiểu tiện theo thang điểm IPSS và chỉ số chất lượng cuộc sống:

* Thang điểm đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS - International Prostate Symptom Score) (Phụ lục II):

Bảng thang điểm gồm 7 câu hỏi về các rối loạn tiểu tiện (RLTT). Mỗi câu được bệnh nhân tự trả lời bằng cách cho điểm theo mức độ của bệnh, nhẹ nhất từ 0 điểm, nặng nhất là 5 điểm. Tổng số điểm là 35. Mức độ RLTT được phân loại như sau: RLTT nhẹ: 0 - 7 điểm; RLTT trung bình: 8 - 19 điểm; RLTT nặng: 20 - 35 điểm. Thang điểm IPSS dùng để đánh giá mức độ của các triệu chứng và đề ra biện pháp điều trị cũng như theo dõi khi bệnh nhân được điều trị bệnh [31], [32], [33].



* Chỉ số chất lượng cuộc sống (QoL - Quality of Life):

Chỉ số chất lượng cuộc sống (CLCS) QoL bao gồm các câu hỏi đánh giá liên quan đến tình trạng tiểu tiện với 7 mức độ cảm nhận khác nhau của bệnh nhân và cho điểm từ 0 - 6, chia làm 3 mức độ: nhẹ: 0 - 2 điểm; trung bình: 3 - 4 điểm; nặng: 5 - 6 điểm [31], [33], [34], [35]. Điểm chất lượng cuộc sống được dùng phối hợp với IPSS là một phương pháp tốt để bệnh nhân tự đánh giá về sự chịu đựng của họ với tình trạng hiện tại của bệnh.



1.1.3.2. Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng ước lượng khối lượng TTL, sơ bộ đánh giá, phát hiện viêm, ung thư TTL. Thăm trực tràng đánh giá về độ lớn, mật độ, bề mặt và ranh giới của khối tăng sinh. Trong TSLTTTL thường TTL to đều, hình hơi tròn, mất rãnh giữa, ranh giới rõ rệt, mật độ hơi chắc, đàn hồi và không đau.

Thăm trực tràng giúp nhận biết viêm TTL cấp, bệnh nhân sẽ rất đau khi ấn vào TTL; giúp phân biệt với ung thư TTL: khi sờ thấy tuyến chắc như sỏi, mật độ không đồng đều, sù sì hoặc có u cục nổi hẳn lên; ngoài ra còn đánh giá thành sau dưới của bàng quang: cứng trong ung thư bàng quang, sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang. Thăm khám vùng hạ vị, vùng thắt lưng 2 bên: để phát hiện cầu bàng quang, thận ứ nước.

1.1.3.3. Các khám nghiệm cận lâm sàng


    • Siêu âm

Siêu âm đánh giá được lượng nước tiểu tồn dư ở bàng quang, phát hiện u, túi thừa, sỏi bàng quang, đo bề dày khối cơ bàng quang, và các tổn thương phối hợp. Siêu âm cũng đánh giá ảnh hưởng của TSLTTTL lên đường niệu trên như thận, niệu quản và hiệu quả của việc điều trị nội ngoại khoa đối với bệnh TSLTTTL [4], [5], [7]. Siêu âm qua trực tràng: được coi là tốt nhất hiện nay. Siêu âm đường trên xương mu không đánh giá nhu mô TTL. Trên thực tế phải thăm khám siêu âm cả qua đường trên xương mu và qua đường trực tràng. Siêu âm qua đường trực tràng cho phép nghiên cứu nhu mô tuyến.

    • Đo lưu lượng dòng tiểu (Niệu dòng đồ)

Cho bệnh nhân đi tiểu vào phễu của máy đo (Uroflowmetry), hoặc dựa vào khối lượng nước tiểu với thời gian bắt đầu và kết thúc đi tiểu để tính lưu lượng dòng chảy. Có thể dùng máy để đánh giá tốc độ dòng tiểu trung bình, tốc độ dòng tiểu cực đại (Qmax), hoặc phương pháp thủ công đánh giá tốc độ dòng tiểu trung bình dựa vào lượng nước tiểu đi được và thời gian đi tiểu. Tắc nghẽn trung bình khi Qmax từ 10 - 15 ml/s; tắc nghẽn nặng khi Qmax < 10 ml/s [4], [36], [37].

    • Định lượng PSA trong máu

Định lượng PSA được chỉ định cho bệnh nhân TSLTTTL. Dựa vào kết quả xét nghiệm PSA để có thể chỉ định phù hợp cho từng trường hợp:

+ Nếu PSA < 4 ng/ml tiếp tục theo dõi và thử lại PSA 2 năm một lần.

+ PSA từ 4 - 10 ng/ml, thử tỷ lệ PSA tự do/PSA toàn phần:

- Nếu tỷ lệ < 20% có chỉ định sinh thiết TTL qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Nếu tỷ lệ ≥ 20% tiếp tục theo dõi và xét nghiệm lại PSA hằng năm.

+ PSA >10 ng/ml, chỉ định sinh thiết TTL qua trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm [2], [33], [34], [38].



    • Xét nghiệm khác

- Công thức máu: khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Đánh giá chức năng thận: urê và creatinin máu tăng khi chức năng thận suy giảm, đánh giá mức lọc cầu thận.

- Phân tích nước tiểu: xác định thành phần nước tiểu có máu, protein, hoặc đái mủ và những bệnh lý khác như nhiễm khuẩn tiết niệu...

- Cấy nước tiểu: trong trường hợp cần xác định nhiễm khuẩn tiết niệu và định danh vi khuẩn, sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

- Chụp X quang hệ tiết niệu: trong trường hợp nghi ngờ có sỏi bàng quang hoặc sỏi hệ tiết niệu kèm theo.

- Đo áp lực bàng quang, niệu đạo: trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý ở bàng quang kèm theo như tăng hoạt bàng quang…

- Soi bàng quang: xác định bàng quang có sỏi, có túi thừa và tình trạng của cổ bàng quang.

1.1.4. Điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt


TSLTTTL hiện nay được điều trị theo phác đồ sau [33],[34],[35]:

1.1.4.1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa được chỉ định khi chưa có biến chứng, rối loạn tiểu tiện từ trung bình đến nặng, không có chỉ định bắt buộc ngoại khoa, thể tích TTL dưới 60cm3, thể tích nước tiểu tồn dư (NTTD) < 100ml, tình trạng tắc nghẽn trung bình (Qmax từ 10 - 15 ml/s).



* Các thuốc chẹn α1 - adrenecgic: làm giãn cơ trơn cổ bàng quang và niệu đạo TTL, làm giảm sức cản ngoại vi, do vậy giải phóng dòng nước tiểu.

Các thuốc trong nhóm này gồm: Alfuzosin: liều 10mg, 1 - 2 lần/ngày. Tamsulosin: liều 0,4 mg/ngày, có thể tăng đến 0,8 mg/ngày. Doxazosin: liều dùng 1 mg/ngày, có thể tăng 2mg - 4mg, tối đa 8mg.



* Thuốc ức chế 5α-reductase (5-ARI): ngăn cản sự chuyển hóa testosterone thành dihydrotestosteron (DHT) do đó làm giảm thể tích TTL. Chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng đường niệu dưới, mức độ tắc nghẽn trung bình trở lên, thể tích TTL lớn > 30cm3. Thuốc nhóm này có Finasterid và Dutasteride.

* Thuốc kháng muscarinic: kháng thụ thể muscarinic sẽ làm giảm co thắt của bàng quang. Các thuốc nhóm này gồm có: Oxybutynin ER; Oxybutynin IR; Propiverine; Propiverine ER; Solifenacin; Tolterodine IR; Tolterodine ER; Trospium IR. Ở Việt Nam hiện đang lưu hành 2 loại: Oxybutynin ER 5mg x 2-3 lần/ngày và Solifenacin 5-10mg x 1 lần/ngày.

* Thuốc đối kháng vassopressin-desmopressin: được chỉ định cho bệnh nhân đa niệu ban đêm. Thuốc thường dùng là Desmopressin 0,1-0,4mg/1 lần.



1.1.4.2. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định trong các trường hợp: nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn; sỏi bàng quang thứ phát; tiểu máu tái diễn; bí tiểu cấp tái diễn; giãn niệu quản do trào ngược bàng quang niệu quản; túi thừa bàng quang; suy thận do trào ngược nguyên nhân từ tắc nghẽn do TTL lành tính. Chỉ định điều trị ngoại khoa tương đối khi điều trị nội khoa không hiệu quả [33], [34], [35], [43], [14], [15], [16].





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương