Application form for erection all risks and third party liability insurance



tải về 188.96 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.01.2019
Kích188.96 Kb.
loạiApplication form





GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM lắp đặt và trách nhiệm bên thứ ba

APPLICATION FORM FOR ERECTION ALL RISKS AND THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE

Xin vui lòng trả lời tất cả các câu hỏi dưới đây bằng cách điền hoặc đánh dấu vào các ô  tương ứng/Please answer all the following questions by filling in or checking the appropriate boxes

Các thông tin có dấu (*) là bắt buộc/Fields with (*) are compulsory.



Mã đại lý/môi giới(*): Mã NV(*):

THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM /POLICY HOLDER’S INFORMATION


(Thông tin để cấp hóa đơn VAT/Information to issue VAT invoice)

.1Tên đầy đủ của Chủ đơn bảo hiểm–bằng chữ IN HOA (*):

Full name of policyholder in CAPITAL LETTERS

.......................................................................................................................................................................

.2Địa chỉ/Address (*): Số nhà(No) ……….............. Đường (Street)...........................………………..

Phường/Xã/Thị trấn (Ward)…………………………………………………………………………

Quận/Huyện (District)………………………....... Tỉnh/TP (Prov/City)…………………………….

.3ĐT di động:

Mobile

.4ĐT văn phòng:

Office tel

.5Số fax:

Fax No

.6Địa chỉ email:

E-mail address

.7Mã số thuế/Số DKKD (*):

Tax code/BRN number

.8Nghề nghiệp, lĩnh vực hoạt động (*):

Occupation, kind of business



.9Ngày thành lập Công ty:

Establishing company

.10Quốc gia/ Country of origin (*):

Chỉ bắt buộc nhập đối với khách hàng công ty/Mandantory for Corporate client only

YÊU CẦU BẢO HIỂM/INSURANCE REQUEST

.1Loại hình bảo hiểm (*)/Type of insurance

 EAR – Mọi rủi ro Lắp đặt/Erection all risk

 TPL – Trách nhiệm bên thứ ba/Third party liability

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC BẢO HIỂM/ OBJECT INSURED INFORMATION

.1Tên công trình/ Title of Contract(*)


(Nếu công trình chia thành nhiều hạng mục, đề nghị ghi rõ hạng mục nào được bảo hiểm) (if project consists of several sections, specify section(s) to be insured …………………………………………………………………………

.2Địa Điểm Công Trình/ Location of erection site(*)


Nước/Tỉnh/Huyện/ Country/Province/District

Thành Phố/Thị Trấn/Xã/City, town, village

……………………………………………………………

.3Tên và địa chỉ của chủ đầu tư/Name(s) and address(es) of principal……………………………………………………………

.4Tên và địa chỉ của nhà thầu chính/ Name(s) and address(es) of contractor(s)……………………………………………………..

.5Tên và địa chỉ chủ thầu phụ/ Subcontractor(s) Name(s) and address(es)………………………………………………………

.6Tên và địa chỉ của người chế tạo các hạng mục chính/ Manufacturer(s) of main items Name(s) and address(es)

……………………………………….

.7Tên và địa chỉ của công ty giám sát lắp đặt/ Firm supervising erection Name and address………………………………………...

.8Tên và địa chỉ của kỹ sư tư vấn/ Consulting engineer Name and address………………………………………………………....

.9Bên mua bảo hiểm/ Proposer


Đề nghị ghi rõ người nào từ mục 16 đến mục 21 trên đây là Bên mua bảo hiểm và những bên nào được khai báo là Người được bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm./ Please indicate which of the parties No(s) 16 to 21 above is the Proposer of the Insurance and which parties are to be declared as Insured in the Policy:

Bên mua bảo hiểm ở mục số/ Proposer No.:

Người được bảo hiểm ở mục số/ Insured No(s):


.10Nêu rõ loại thiết bị được lắp đặt (Đề nghị ghi rõ nếu là thiết bị cũ (second-hand)/ Exact description of the property to be erected (if second-hand items are to be erected, please state).


Nếu là máy móc: tên người chế tạo, số, loại, kích thước, công suất, trọng lượng, áp suất, nhiệt độ/ In case of machines: manufacturer’s name, number, type, size, capacity, weight, pressure, temperature, revolutions, year of construction of major units.

Nếu là nhà máy hoàn chỉnh: sơ đồ tổng thể, tính chất các công việc xây dựng nếu có/ In case of complete factories : general drawing of plant, nature of civil engineering work (if any).


.11Loại sơ đồ, thiết kế và nguyên vật liệu của công trình này đã được sử dụng và/hoặc thử trong/ Have plans, designs and materials of the kind used in this project been used and/or tested in


Các công trình đã xây lắp trước đây/ previous constructions?

 Có/Yes  Không/No

Các công trình trước do chính chủ thầu tiến hành/ previous constructions by the contractor(s) ?

 Có/Yes  Không/No

* Đề nghị cho biết tên các công trình tương tự mà chủ thầu đã tiến hành xây lắp/ If so, please give details of similar projects carried out by contractor(s)

.12Thời hạn bảo hiểm/ Period of insurance(*)


a. Bắt đầu thời hạn bảo hiểm/ Commencement of insurance

b. Thời gian lưu kho trước khi lắp đặt/ Duration of pre storage:

Tháng/ months prior to beginning of erection work

c. Thời gian bắt đầu lắp đặt/ Commencement of erection work:

d. Thời gian xây dựng/lắp đặt/ Duration of erection/ construction:

Tháng/months

e. Thời gian chạy thử/ Duration of testing: tháng/months

Trường hợp yêu cầu bảo hiểm cả giai đoạn/ If maintenance coverage required

f. Thời gian bảo hành/ Duration of maintenance: ………………………………………… tháng/months

g. Chấm dứt thời hạn bảo hiểm/ Termination of insurance: ……………………………………………….


.13Đây có phải là công trình mở rộng nhà máy có sẵn?/ Is this an extension of an existing plant ?


 Có/Yes  Không/No

* Nhà máy có tiếp tục hoạt động trong quá trình lắp đặt không? (Nếu có, kèm theo sơ đồ nhà máy)/ If so, will operation of existing plant continue during erection period ? Enclose plans

 Có/Yes  Không/No

.14Sông, hồ, biển……... gần nhất /Nearest river, lake, sea, etc


 Có /Yes  Không /No

Nếu có, đề nghị ghi rõ /If Yes, please details:

Tên của sông, hồ, biển gần nhất?/Name of nearest river, lake, sea? :……………………………...

Khoảng cách /Distance:………m;

Mực nước /Levels

Thấp nhất /Low water ..m; trung bình/Mean water …m; Cao nhất /Highest ever recorded ….m, ngày/day…

.15Nhà xưởng và công việc xây dựng đã hoàn tất chưa?/ Have the buildings and civil engineering works already been completed………………………………………………………………………………………………………………………………

.16Các công việc do nhà thầu phụ đảm trách/ Work to be carried out by subcontractors


….

.17Có khả năng xảy ra rủi ro sau / Is there any aggravated risk of:


Cháy/ Fire ?  Có/Yes  Không/No

Nổ/ Explosion ?  Có/Yes  Không/No

Nếu có, cho biết cụ thể/ If so, give details

…….. ………………………………………………………………………………………………..........................


.18Mực nước ngầm/ Ground water level


………………………………………………………………………………………………..........................................................................

.19Sông, hồ, biển… gần nhất/ Nearest river, lake, sea, etc.


Tên/ Name:

Khoảng cách (tới công trình)/ distance from site:

Mực nước/ Level of such river, lake, sea, etc.:

Thấp nhất/ Low water: ………Trung bình/ mean water:…………

Mực nước cao nhất ghi nhận được/ highest level recorded: ……………

Mực nước trung bình tại công trường /Mean level of site: ………………


.20Điều kiện khí tượng/ Meteorological conditions


Mùa mưa bắt đầu từ/ Rainy seasons from:…… tới/to……..

Lượng mưa cao nhất (mm) trong/ Max. rainfall (mm):

1 giờ/ per hour: …1 ngày/per day:………1 tháng/ per month:

Rủi ro bão/ Storm hazard:

 thấp/low  trung bình/ medium  cao/high

.21Các hiểm họa của động đất, núi lửa, sóng thần/ Hazards of earthquake, volcanism, tsunami


Trong lịch sử đã có núi lửa phun, sóng thần tại khu vực đặt công trình chưa ?/Is there a history of volcanism, tsunami at the site ?

 Có/Yes  Không/No

Đã có động đất xảy ra trong vùng chưa?/ Have earthquakes, etc been observed in this area ?  Có/Yes  Không/No

(Nếu có, nêu rõ mức độ Mercalli, cường độ Richter)/ If so, please state intensity (Mercalli) , magnitude (Richter)

Thiết kế của công trình được bảo hiểm có dựa trên các quy định về kiến trúc tại vùng có động đất không?/ Is the design of the structures to be insured based on regulations regarding earthquake resistant structures ?

 Có/Yes  Không/No

Thành phần cấu trúc đất/ Subsoil conditions:

 Đá/ rock  Sỏi/grave  Cát/ sand  Đất sét/ clay

 Đất mượn/ filled site

Các loại đất khác/ Other types:

Có các khiếm khuyết địa chấn trong khu vực?/ Do geological faults exist in the vicinity ?

 Có/Yes  Không/No


.22Nếu có thể, ước tính tỷ lệ thiệt hại lớn nhất có thể xảy ra đối với giá trị bảo hiểm/một sự cố do/ Estimate, if possible, the probable maximum loss, expressed as a percentage of the sum insured, in a single occurrence


      1. Động đất/ due to earthquake:

      2. Hỏa hoạn/ due to fire: ….

Các hiểm họa khác (ghi cụ thể)/ due to other cause (please specify):…………………………

.23Có yêu cầu bảo hiểm cho trang thiết bị xây/lắp (giàn giáo, lán trại, dụng cụ…) không?/ Is coverage of construction/ erection equipment (scaffolding, huts, tools, etc) required?


 Có/Yes  Không/No

Cho biết sơ bộ và ghi rõ giá trị của hạng mục này vào thư mục số 45.3 của Phần I dưới đây./ Please give the brief description and state new replacement value under No. 45.3 of Section I:

 Có/Yes  Không/No

.24Có yêu cầu bảo hiểm cho máy móc xây/lắp (máy xúc, máy ủi, cần cẩu…)? / Is coverage of construction/ erection equipment (excavators, cranes, etc) required?


 Có/Yes  Không/No

Nếu có, đính kèm danh mục các máy móc chủ yếu với giá trị mua mới và ghi tổng số giá trị máy móc vào mục 45.4 của Phần I dưới đây/ Please attach list of major machines showing individual new replacement values and state total value under No. 45.4 of Section I


.25Có yêu cầu bảo hiểm các ngôi nhà và/hoặc các công trình kiến trúc có sẵn trên hay nằm kề sát bên công trường thuộc sở hữu, chăm nom hay coi sóc của chủ thầu hay chủ đầu tư, cho các thiệt hại phát sinh do hậu quả trực tiếp hay gián tiếp của công việc xây dựng/xây lắp hay không?/ Are existing buildings and/or structures on or adjacent to the site, owned by or held in care, custody or control of the contractor(s) or the principal, to be insured against loss or damage arising out of or in connection with the contract works ?


 Có/Yes  Không/No

……..


Ghi rõ giới hạn trách nhiệm muốn được bảo hiểm vào mục số 45.6 của Phần I dưới đây/ State limit under No. 45.6 of Section I

.26Có yêu cầu bảo hiểm trách nhiệm đối với bên thứ ba không?/ Is third party liability to be included?(*)


 Có/Yes  Không/No

Nêu sơ bộ các ngôi nhà, và/hoặc các công trình kiến trúc không thuộc chủ đầu tư hay chủ thầu (kèm theo sơ đồ, nếu có). Nêu giới hạn theo thư mục số 45 của phần II/ If so, give brief description of surrounding and existing buildings and/or structures not belonging to the principal or contractor(s) (enclose maps, if possible). State limits under No. 45, Section II


.27Có yêu cầu bảo hiểm thêm cả các chi phí phụ (trường hợp có tổn thất) cho:/ Do you wish cover to include extra charges (in case of loss) for:


Vận chuyển nhanh (express), làm ngoài giờ làm đêm, làm trong ngày lễ/ Express freight, overtime, night work, work on public holidays?

 Có/Yes  Không/No

Vận chuyển bằng máy bay/ Air freight

 Có/Yes  Không/No.


.28Ghi rõ các yêu cầu đặc biệt muốn được mở rộng phạm vi bảo hiểm/ Give details of any special extension of cover required


………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.29Loại tiền/Currency (*):  VND  USD (Tỷ giá/ Exchange rate: )

.30Nêu rõ số tiền và giới hạn trách nhiệm cần thiết muốn bảo hiểm (xem quy tắc bảo hiểm, Phần I, Ghi nhớ 1 và Phần II)/ Please state hereunder the amounts you wish to insure or where applicable the limit of indemnity required (see Policy wording, Section I, Memo 1 and Section II) :





Phần I/ Section I

Hạng mục được bảo hiểm / Items to be insured

Số tiền bảo hiểm / Sum to be insured (state below separately)

Tổn thất vật chất/ Material Damage

  1. Công tác lắp đặt, chia ra như sau/ Erection work, split up as follows :






  1. Các hạng mục được lắp ráp/

Items to be erected

  1. Cước phí vận chuyển/ Freight

  2. Thuế hải quan và thuế khác/

Customs duties and dues

  1. Chi phí lắp đặt/ Cost of erection






  1. Giá trị phần xây dựng/ Civil engineering works:






  1. Trang thiết bị xây /lắp/ Construction/erection plant and equipment:






  1. Máy móc xây / lắp / Construction / Erection equipment






  1. Chi phí dọn dẹp hiện trường/ Clearance of debris (limit of indemnity):






  1. Tài sản nằm trên đất của chủ đầu tư hay khu vực công trường thuộc quyền sở hữu, quản lý, kiểm soát, trông coi (Giới hạn bồi thường xem phần Ghi nhớ 4 của Quy tắc bảo hiểm) Property located on the principal’s premises or on the site, belonging to the principal or held in care, custody or control (limit of indemnity see Memo 4 of Policy)







Tổng số tiền bảo hiểm theo Phần I/ Total sum to be insured under Section I:



Phần II/ Section II

Đối tượng được bảo hiểm/ Insured Items

Giới hạn trách nhiệm/ Limit of Indemnity

Trách nhiệm đối với bên thứ III/ Third Party Liability

  1. Trách nhiệm về người/

Bodily injury






  1. Cho mỗi người/

Bodily injury – any one person:






  1. Tổng cộng/Total






  1. Thiệt hại tài sản/ Property damage






  1. Trường hợp yêu cầu giới hạn trách nhiệm hỗn hợp/ Or alternatively Combined single limit of





Cộng/Total


.31Có bất kỳ hợp đồng bảo hiểm nào còn hiệu lực đang bảo hiểm cho các tài sản trên bởi bất kỳ Công ty bảo hiểm nào khác không / Is there any other insurance on the same property in force with this or any other Insurance Company?(*)

 Không / No

 Có / Yes


Nếu có, đề nghị nêu rõ số tiền bảo hiểm và tên công ty bảo hiểm của hợp đồng đó / If yes, state the amounts and names of the Insurance companies………………………………………………………………………………………………………………………………..

.32Các tài liệu đính kèm /Enclosed documents:


Bản vẽ/Draw: 

Sơ đồ mặt bằng/Bar Chart: 

Tiến độ thi công/Time Schedule: 

.33Người thụ hưởng/ Beneficiary:……………………………………………………..

Địa chỉ/ Address:…………………………………………………………………………….

Mã số thuế /Số DKKD

Tax code/BRN number (*):………………………………………………………………

Đối tượng thế chấp/Mortgaged object:……………………………………………………………

Số tiền thế chấp/Amount:……………………………………………………………..

Thời gian thế chấp/Period of mortgage: từ/from…………..đến/to…………….


Ghi chú/ Note:


Sau khi được cung cấp các điều khoản và/hoặc qui tắc bảo hiểm cũng như được
tư vấn đầy đủ về sản phẩm bảo hiểm liên quan, chúng tôi/tôi xin cam kết những điều kê khai trên đây về mọi phương diện là chính xác và đúng sự thật, không
che dấu bất cứ một thông tin nào làm ảnh hưởng đến việc nhận bảo hiểm. Chúng tôi cũng đồng ý rằng Giấy yêu cầu bảo hiểm này là cơ sở đồng thời là bộ phận không thể tách rời của đơn bảo hiểm được cấp liên quan đến các rủi ro trên. Chúng tôi chấp nhận đơn bảo hiểm của PJICO theo các điều khoản, điểm loại trừ và các điều kiện được quy định, sửa đổi bổ sung hoặc đính kèm theo đơn bảo hiểm.

After being provided as well as being advised and fully understood the relevant insurance terms and conditions, I/We warrant that all of the above declaration is totally correct
and true in all respects without any concealment that may effect the risk underwriting.We agree that this Proposal and Declaration shall be the basics of the contract between us and PJICO. We agree to accept a policy subject to the terms, exclusions and conditions prescribed by PJICO therein, endorsed thereon and attached thereto.


......................, ngày/date.............................

Người yêu cầu bảo hiểm/Applicant

(Ký tên, đóng dấu/Signature/stamp)


Hiệu lực hợp đồng bảo hiểm chỉ bắt đầu khi PJICO đã chấp nhận giấy yêu cầu này.

No insurance is in force until the Proposal has been accepted by PJICO



Số Hợp Đồng:…. (Do bộ phận BSU ghi từ chương trình POLISY/ASIA)


Tên đại lý /môi giới /Khai thác trực tiếp / Đồng bảo hiểm  / Tái bảo hiểm chỉ định 

  1. Nếu là đồng bảo hiểm:

+ Tỷ lệ đồng bảo hiểm đề xuất:

+ Tên các Công ty đồng bảo hiểm

+ Tên Công ty bảo hiểm đứng đầu


  1. Tái bảo hiểm chỉ định

+ Tỷ lệ tái đề xuất:

+ Hoa hồng Tái bảo hiểm chỉ định

+ Tên Công ty nhận tái bảo hiểm (đề nghị kê khai chi tiết các thông tin liên quan đến nhà tái: địa chỉ, quốc gia, sếp hạng tài chính…)


Mã số (*):

Họ & tên KTV/cán bộ quản lý (*):

Mã số (*):

Công ty thành viên:

Phòng:

Ý kiến đề xuất của Khai thác viên

  1. Ý kiến đánh giá rủi ro của Khai thác viên:

  2. Đề xuất của Khai thác viên:




  • Tỷ lệ phí bảo hiểm áp dụng:….% (chưa bao gồm VAT)

  • Phí bảo hiểm cho các điều khoản bổ sung:

  • Mức khấu trừ:

  • Thời hạn bảo hiểm:

  • Mẫu Quy tắc bảo hiểm áp dụng

  • Các đề xuất khác về phạm vi bảo hiểm và và điều kiện điều khoản

  • Thời hạn thanh toán phí:

  • Các yêu cầu khác




  1. Đề nghị cấp:

  •  Bản chào phí

  •  Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời

  •  Hợp đồng bảo hiểm

  1. Cấp với chữ ký Tổng Công ty:




  • Có  Không



...……., ngày….…tháng….…năm….…

Khai thác viên/Đại lý/Môi giới

(Ký, ghi rõ họ tên)



Phụ trách Phòng

(Ký, ghi rõ họ tên)



Lãnh đạo Đơn vị

(Ký, ghi rõ họ tên)



Các sửa đổi bổ sung đề xuất:


STT

Mã điều khoản

Nội dung

1

MR001

Bảo hiểm cho các tổn thất gây ra bởi đình công, gây rối, bạo loạn của quần chúng

2

MR002

Bảo hiểm trách nhiệm chéo

3

MR003

Bảo hiểm bảo hành tiêu chuẩn

4

MR004

Bảo hiểm bảo hành mở rộng

5

MR005

Điều kiện đặc biệt liên quan tới tiến độ xây dựng/lắp đặt

6

MR006

Bảo hiểm đối với các chi phí làm ngoài giờ, làm đêm, làm vào ngày lễ, chi phí vận chuyển nhanh

7

MR007

Bảo hiểm đối với các chi phí phát sinh do vận chuyển bằng đường hàng không

8

MR008

Cam kết liên quan đến cấu trúc công trình trong khu vực động đất

9

MR009

Loại trừ tổn thất hay trách nhiệm do động đất

10

MR010

Loại trừ tổn thất, thiệt hại hay trách nhiệm do lũ và lụt

11

MR012

Điều khoản loại trừ tổn thất, thiệt hại hay trách nhiệm do bão hay thiệt hại do nước có liên quan đến gió

12

MR013

Bảo hiểm cho các kho chứa ngoài phạm vi công trường

13

MR100

Bảo hiểm đối với việc chạy thử máy móc và các thiết bị lắp đặt

14

MR101

Các điều kiện đặc biệt liên quan đến việc xây dựng đường hầm và các đường hầm ở các hầm mỏ, cấu trúc/thiết bị tạm thời hoặc vĩnh cửu nằm dưới bề mặt

15

MR102

Các điều kiện đặc biệt liên quan tới đường cáp ngầm, đường ống ngầm và các thiết bị ngầm khác

16

MR103

Loại trừ tổn thất xảy ra đối với mùa màng, rừng và các loại cây trồng

17

MR104

Các điều kiện đặc biệt về xây dựng đập và hồ chứa nước

18

MR106

Cam kết về việc thi công theo từng đoạn

19

MR107

Những đảm bảo liên quan đến lán trại và kho

20

MR108

Bảo hiểm đối với thiết bị xây dựng, trang thiết bị và máy móc

21

MR109

Cam kết an toàn cho vật liệu xây dựng

22

MR110

Điều kiện đặc biệt về các biện pháp an toàn đối với mưa, lũ và lụt

23

MR111

Điều kiện đặc biệt liên quan đến chi phí dọn dẹp đất đá do sụt lở

24

MR112

Điều kiện đặc biệt về các thiết bị chữa cháy và an toàn về cháy trên công trường

25

MR113

Vận chuyển nội địa

26

MR114

Tổn thất hàng loạt

27

MR115

Rủi ro thiết kế

28

MR116

Bảo hiểm các hạng mục được bảo hiểm đã bàn giao hoặc đưa vào sử dụng

29

MR117

Các điều kiện đặc biệt về việc lắp đặt đường ống cấp thoát nước

30

MR118

Công việc khoan giếng nước

31

MR119

Bảo hiểm những tài sản có sẵn hay thuộc quyền sở hữu, trông coi hoặc quản lý của Người được bảo hiểm

32

MR120

Chấn động, dịch chuyển hoặc suy yếu của các bộ phận chống đỡ

33

MR121

Điều kiện đặc biệt liên quan đến việc thi công móng cọc và tường chắn

34

NMR01

Bảo hiểm chi phí dọn dẹp hiện trường

35

NMR02

Bảo hiểm chi phí bản vẽ và tài liệu thiết kế

36

NMR03

Bảo hiểm chi phí chuẩn bị hồ sơ bồi thường

37

NMR04

Điều chỉnh thời gian (72 giờ)

38

NMR05

Điều chỉnh phí cuối thời hạn bảo hiểm

39

NMR06

Tự động khôi phục số tiền bảo hiểm

40

NMR07

Tự động tăng số tiền bảo hiểm (10%)

41

NMR08

Bảo hiểm tổn thất do bom, mìn, vật liệu nổ chưa phát nổ gây nên

42

NMR09

Điều khoản 50/50

43

NMR10

Bảo hiểm chi phí chuyên gia

44

NMR11

Cam kết về an toàn mái dốc, ta luy

45

NMR12

Điều khoản loại trừ đặc biệt đối với kênh dẫn dòng và ngập nước

46

NMR13

Điều kiện đặc biệt liên quan tới công việc thi công liên quan đến nước

47

NMR14

Điều khoản các biện pháp phòng ngừa tổn thất

48

NMR15

Điều khoản loại trừ chiến tranh và nội chiến

49

NMR16

Loại trừ rủi ro khủng bố

50

NMR17

Loại trừ bảo hiểm tổn thất đối với dữ liệu, phần mềm và các chương trình máy tính

51

NMR18

Điều khoản loại trừ ô nhiễm dần dần

52

NMR19

Điều khoản loại trừ và giới hạn do bị trừng phạt theo các lệnh cấm vận (LMA 3100)

53




Các điều khoản khác theo đề xuất



PHẦN DÀNH CHO NGHIỆP VỤ





 Không chấp nhận bảo hiểm

Lý do từ chối:



 Chấp nhận BH theo các điều kiện sau (trong phân cấp):

 Đề xuất BH theo các điều kiện sau (trên phân cấp):








Phí bảo hiểm:




Loại phí bảo hiểm

Tỷ lệ phí áp dụng (%)

Phí bảo hiểm

Giảm phí cho khách hàng (%)

Phí sau khi giảm

Thuế GTGT

Phí bao gồm thuế

Phê duyệt




  1. Phí bảo hiểm chính

























  1. Phí rủi ro phụ

























  1. Phí bảo hiểm cho phần máy móc thiết bị chủ thầu (nếu có)

























  1. Phụ phí cho điều khoản bổ sung / bảo hiểm mở rộng

























  1. Phụ phí khác

























TỔNG CỘNG


















Mức khấu trừ:

Thiệt hại vật chất:




Trách nhiệm bên thứ ba (áp dụng cho phần tài sản) :




Đồng bảo hiểm và tái bảo hiểm chỉ định/ /Co-insurance and Fronting

- % PJICO share: .......................(  Leader  Follower)




Tên nhà đồng BH và tái BH chỉ định /Coinsurer(s) ‘and Fronting’ s name

/code

Vai trò/ Coins Ind

L / F

Tỷ lệ / share (%)

Phí bảo hiểm/Premium (Chưa VAT)




Phí quản lý, phí tái /Leading Fee/Frt Comm. (%)

Hoa hồng tái BH, fronting /OCP


(Có/Không)

Tái hộ/ 100% RI


(Có/Không)

...............................................................


...............................................................










Ý kiến khác:

 Đơn phí thu ............. kỳ và có gia hạn thanh toán phí ............. ngày

 Đơn giảm phí trên phân cấp (Tỷ lệ giảm phí : .........%)

 Bản chào/ Đơn BH đả được Phòng TSKT duyệt phí ngày......................, người duyệt phí ...........................

 Khác (nêu rõ)





NẾU LÀ DỊCH VỤ TRONG PHÂN CẤP

Lãnh đạo Đơn vị phê duyệt

Ký, ghi rõ họ tên)



……………., ngày….…tháng….…năm………

Cán bộ nghiệp vụ

(Ký, ghi rõ họ tên)

TP. Nghiệp vụ/Kinh doanh

(Ký, ghi rõ họ tên)






NẾU LÀ DỊCH VỤ TRÊN PHÂN CẤP

Ý kiến của Tổng công ty:







Lãnh đạo Phòng TSKT

(Ký, ghi rõ họ tên)



……………., ngày….…tháng….…năm………

Chuyên viên Phòng TSKT



(Ký, ghi rõ họ tên)


Ý kiến của Ban Tổng Giám Đốc


Sau khi điền đầy đủ các thông tin trên, Quý khách vui lòng gửi về email liên hệ của PJICO theo địa chỉ: pjico@petrolimex.com.vn hoặc liên hệ tổng đài để được hỗ trợ miễn phí: 1900 54 54 55

s




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương