Administrative Hearing Request spd 0443 dd 11/13



tải về 59.45 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu16.08.2018
Kích59.45 Kb.


Văn Phòng Sở Khuyết Tật Phát Triển

Đơn Xin Điều Trần Hành Chánh






Nếu quý vị muốn có phiên điều trần hành chánh để phản đối một biện pháp liên quan đến dịch vụ khuyết tật phát triển, quý vị có thể điền mẫu này và gửi qua bưu điện hoặc điện thư (fax) về địa chỉ ghi trong Phần 2 trên trang 2. Nếu quý vị muốn, một nhân viên của DHS hoặc một nhân viên thuộc Chương Trình Khuyết Tật Phát Triển Cộng Đồng hoặc một Đại Lý Dịch Vụ Hỗ Trợ (Support Services Brokerage) có thể điền mẫu này giúp quý vị. Xin liên lạc với văn phòng tại địa phương, nếu quý vị cần mẫu này bằng một ngôn ngữ hoặc hình thức thay thế khác.




Đương Đơn hoặc Đại Diện Đương Đơn Hoàn Tất phần này

Tên đương đơn:

     

Ngày Sanh:

     

Địa chỉ đầy đủ:

     

Số Điện Thoại:

     

Tên người đại diện:

     

Liên Hệ với đương đơn:

     

Địa chỉ của người đại diện:

     

Điện thoại:

     

Đương đơn có biết nói tiếng Anh không? Có  Không 

Nếu không, đương đơn nói ngôn ngữ nào chính:

     

Đương đơn có cần tài liệu bằng một hình thức thay thế khác?  Có (ghi dưới đây)  Không

 Chữ nổi Braille  Băng thâu âm  In khổ chữ lớn  Đĩa máy điện toán  Thuyết trình

 Thứ Khác/Tài liệu bằng ngôn ngữ khác:

     




Tôi đã nhận được thông báo bằng văn bản:

 Có  Không

Cơ quan thông báo hoặc CDDP:

     

Ngày của thông báo:

     

Tham gia (những) dịch vụ:

     

Tôi xin điều trần vì tôi không đồng ý với quyết định về:

 Từ chối dịch vụ  Chấm dứt dịch vụ  Giảm dịch vụ  Đình chỉ dịch vụ

 Thứ Khác:

     

Giải thích ngắn gọn lý do tại sao quý vị không đồng ý với quyết định đó (đính thêm giấy nếu cần):      




Trước khi quý vị trả lời câu hỏi này,xin đọc “Phần 4” trên trang 3.

Quý vị có muốn dịch vụ của quý vị được giữ nguyên (không giảm hoặc ngưng) trong khi quý vị đợi phiên điều trần?  Có  Không



Trước khi quý vị trả lời câu hỏi này,xin đọc “Phần 5” trên trang 4.

Đánh dấu vào ô này, nếu quý vị đáp ứng được những quy định trong phần 5 và muốn có phiên điều trần cấp bách: 






Chữ ký của đương đơn

Vị Thẩm Phán về Luật Hành Chánh có thể điều hành phiên điều trần qua điện thoại. Trong phiên điều trần qua điện thoại, vị thầm phán về luật hành chánh có thể tham gia qua điện thoại. Đương đơn có thể tham gia tại văn phòng Khuyết Tật Phát Triển hoặc tại một nơi khác. Bằng cách ký tên dưới đây, tôi hiểu rằng tôi sẽ được yêu cầu tham gia một phiên họp không chính thức với một đại diện cơ quan.

Chữ ký của đương đơn:




Ngày:

     




Department of Human Services (DHS) completes this part

Bộ Xã Hội (DHS) hoàn tất phần này

Ngày của thông báo quyết định:      

Ngày xin điều trần đầu tiên:      

Ngày DHS nhận được mẫu 0443DD:      

Số hồ sơ (số chính hoặc số DD được tiếp theo 4 số An Sinh Xã Hội):

     

Đại diện DHS trong vấn đề này:

     

Số Điện Thoại:

     

Mã số ban hành:

     

Ngày:

     




Phần 1: Quyền Điều Trần — Điều Trần Hành Chánh Là Gì?

  • Quý vị có quyền sử dụng mẫu này để xin điều trần, nếu quý vị không đồng ý với quyết định về dịch vụ phát triển khuyết tật của quý vị. Phiên điều trần là cơ hội để cho bên trung lập biết lý do tại sao quý vị không đồng ý với quyết định của DHS. Quý vị có thể yêu cầu một người khác đại diện quý vị và quý vị có thể có người làm chứng cho quý vị trong phiên điều trần.

  • Phiên điều trần được vị Thẩm Phán về Luật Hành Chánh và Văn Phòng Điều Trần Hành Chánh điều hành, giới chức này là một cơ quan độc lập và không phải là bộ phận của Bộ Xã Hội (Department of Human Services - DHS) hoặc cơ quan Quản Trị Y Tế Oregon (Oregon Health Authority - OHA).

  • DHS không kỳ thị bất cứ ai. Điều này có nghĩa là DHS giúp đỡ tất cả những người hội đủ điều kiện. DHS không từ chối giúp đỡ căn cứ trên tuổi tác, chủng tộc, màu da, quốc gia gốc, giới tính, xu hướng tình dục, tôn giáo, chính kiến hoặc khuyết tật. Quý vị có thề điền một đơn khiếu nại, nếu quý vị nghĩ rằng DHS đã kỳ thị quý vị.

  • Quý vị có thể nói chuyện với viên quản lý hoặc yêu cầu một phiên họp để thảo luận về quyết định dịch vụ của quý vị bằng cách liên lạc với CDDP hoặc đại lý hỗ trợ dịch vụ tại địa phương của quý vị. Điều này sẽ không ảnh hưởng đến quyền điều trần hoặc hạn chót xin điều trần của quý vị.

  • Nếu quý vị có thắc mắc chưa được giải đáp, quý vị có thể gọi điện thoại cho Văn Phòng Bênh Vực của Thống Đốc Tiểu Bang tại số 1-800-442-5238.




Phần 2: Xin Điều Trần — Cách thức tôi xin điều trần và hạn chót xin điều trần?

  • Có 3 cách để xin điều trần:

  1. Hoàn tất trang 1 của mẫu này và gửi qua bưu điện về: Office of Developmental Disability Services (ODDS), Attn: DD Administrative Specialist, 500 Summer St NE, E-09, Salem OR 97301; hoặc

  2. Hoàn tất trang 1 của mẫu này và gửi điện thư (fax) về 503-373-7274; hoặc

  3. Xin điều trần trực tiếp bằng cách nói với văn phòng CDDP hoặc đại lý dịch vụ hỗ trợ tại địa phương, nhân viên phụ trách hồ sơ của quý vị hoặc nhân viên DHS hoặc nhân viên ODDS. Nhân viên sẽ điền mẫu này giúp quý vị và gửi về ODDS.

  • Thời hạn chót để nộp mẫu này là gì? Trong hầu hết các trường hợp, DHS phải nhận được đơn xin điều trần của quý vị trong vòng 90 ngày kể từ ngày ghi trên Thông Báo về Biện Pháp được Hoạch Định. Quý vị vẫn có thể xin điều trần sau 90 ngày; Cơ Quan sẽ cứu xét và tổ chức phiên điều trần như được ghi vắn tắt trong điều luật số OAR 411-001-0520.



Phần 3: Quyền Điều Trần— Tôi có thể biết thêm tin tức ở đâu?

  • Tôi tìm hiểu những luật pháp về điều trần và tiến trình điều trần ở đâu? Những luật pháp về điều trần và tiến trình điều trần được ghi trong điều luật từ ORS 183.411 đến ORS 183.470, ORS 411.095, OAR 137-003-0501 đến hết 137-003-0700, từ OAR 411-318-0000 đến hết OAR 411-318-0030, từ OAR 461-025-0300 đến hết 461-025-0375, và OAR 461-025-0300.

  • Ai có thể giúp đỡ tôi trong phiên điều trần? Quý vị có thể được một luật sư hoặc người trưởng thành kể cả những người trong gia đình hoặc người không chuyên nghiệp khác đại diện trong phiên điều trần. Quý vị có thể được tư vấn và có thể được đại diện pháp lý bằng cách gọi cho Đường Dây Điện Thoại Nóng về Quyền Lợi Công Cộng số (1-800-520-5292), Quyền Lợi về Khuyết Tật tại Oregon (1-800-452-1694), và Luật Sư Đoàn Oregon (1-800-452-8260).

  • Ghi chú dành cho quân nhân: Những quân nhân đang tại ngũ có quyền hoãn lại những thủ tục tố tụng này theo Đạo Luật Giúp Đỡ Dân Sự cho quân nhân liên bang. Muốn biết thêm tin tức, quý vị có thể liên lạc Luật Sư Đoàn Oregon (1-800-452-8260) hoặc Sở Quân Vụ Oregon (1-800-452-7500) hoặc tìm một văn phòng trợ giúp pháp lý cho quân nhân gần nhất tại đây: http://legalassistance.law.af.mil/content/locator.php.

  • Việc gì xảy ra sau khi tôi xin điều trần? Nếu quý vị xin điều trần, một đại diện điều trần của DHS sẽ liên lạc với quý vị để lên lịch trình một buổi họp không chính thức với ODDS.

  • Việc gì xảy ra nếu không có phiên điều trần? Quý vị có thể bị mất quyền điều trần, nếu quý vị không xin điều trần đúng thời hạn, nếu quý vị rút đơn xin điều trần, hoặc quý vị không trình diện tại phiên điều trần. Nếu phiên điều trần không được tổ chức, bản Thông Báo về Biện Pháp được Hoạch Định sẽ trở thành quyết định chung thẩm của DHS ược gọi là Lệnh Chung Thẩm do Vắng Mặt). Quý vị sẽ không nhận được Lệnh Chung Thẩm do Vắng Mặt riêng biệt. DHS sẽ tham khảo hồ sơ nội vụ cùng với những tài liệu quý vị nộp trong sự kiện này, như “hồ sơ chính xác.” DHS sử dụng hồ sơ đó để hỗ trợ Lệnh Chung Thẩm do Vắng Mặt.

  • ORS 183.480 cho phép quý vị kháng cáo Lệnh Chung Thẩm bằng cách nộp một đơn thỉnh cầu với Tòa Kháng Cáo tại Oregon. Quý vị phải nộp đơn kháng cáo trong vòng 60 ngày kể từ ngày có Lệnh Chung Thẩm.




Phần 4: Tiếp Tục Nhận Dịch Vụ — Cách thức tôi có thể tiếp tục nhận trợ cấp cho đến khi có phiên điều trần?

  • Quý vị có thể yêu cầu dịch vụ của quý vị được giữ nguyên cho đến ngày có quyết định của phiên điều trần (“tiếp tục dịch vụ”). Quý vị có thể yêu cầu tiếp tục dịch vụ trên trang 1 của mẫu này, hoặc bằng cách nói cho CDDP, đại lý hỗ trợ dịch vụ hoặc DHS biết.

  • Nếu quý vị tiếp tục nhận dịch vụ sau ngày có hiệu lực của biện pháp được hoạch định và sau đó quý vị thua trong phiên điều trần, quý vị có thể được quy định phải thanh toán những dịch vụ của quý vị nhận khoảng giữa ngày có hiệu lực của biện pháp được hoạch định và ngày có quyết định của phiên điều trần.

  • Để được nhận dịch vụ tiếp tục, DHS phải nhận được đơn xin điều trần bằng văn bản hoặc bằng lời nói chậm nhất vào ngày “có hiệu lực của biện pháp được hoạch định” trên bản Thông Báo. Nếu dịch vụ của quý vị chấm dứt, quý vị có thể tái phục hồi dịch vụ, nếu DHS nhận được đơn xin điều trần trong vòng 10 ngày làm việc kể từ ngày có hiệu lực của biện pháp được hoạch định trên bản Thông Báo về Biện Pháp được Hoạch Định. Nếu quý vị lỡ những hạn chót này, quý vị vẫn có thể yêu được tiếp tục nhận dịch vụ. Hãy nộp đơn của quý vị và DHS sẽ xác định nếu quý vị có lý do chính đáng nộp đơn trễ hạn.

  • Nếu quý vị quyết định ngưng nhận dịch vụ và quý vị thắng (win) trong phiên điều trần, DHS sẽ phục hồi dịch vụ của quý vị với CDDP hoặc đại lý hỗ trợ dịch vụ.




Phần 5: Điều Trần Cấp Bách — Tôi có thể có phiên điều trần trong vòng năm ngày làm việc không?

  • Quý vị có thể có quyền xin “điều trần cấp bách” (trong vòng năm (5) ngày làm việc), nếu quý vị bị từ chối dịch vụ y tế có thể đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc mạng sống của quý vị, hoặc nếu DHS từ chối đơn xin tiếp tục nhận dịch vụ của quý vị (phần 4).

  • Quý vị phải xin điều trần cấp bách trên trang 1 của mẫu này, hoặc đặc biệt cho nhân viên CDDP, đại lý hỗ trợ dịch vụ, hoặc nhân viên DHS biết, quý vị cần được điều trần cấp bách vì quý vị sẽ bị từ chối dịch vụ có thể đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc mạng sống của quý vị.




Administrative Hearing Request Trang của 4 trang VI SDS 0443DD (12/14)




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©tieuluan.info 2017
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương